帕金森病小舞蹈病

帕金森病（Parkinsonsdisease，PD）,ChenGH,etal.PhysiolBehav2007,91(5):644-651.ChenGH,etal.NeurobiolAging2007,28(4):611-618.ChenGH,etal.PhysiolBehav2005,85(5):536-545.ChenGH,etal.PhysiolBehav2004,82(5):883-890.ChenGH,etal.PhysiolBehav2004,83(3):531541.TongH,ChenGH,etal.PhysiolBehav2007;91:290298.WangYJ,ChenGH,etal.BrainRes2005,1031:101108QinS,ZhengF,ChenGH,etal.JNeurosciRes2005,80:838844.,概况Overview,基底节病变的两大征候群：肌张力增高-运动减少综合征帕金森病Increasedmuscletension-campaigntoreducesyndromeParkinsonsdisease肌张力降低-运动过多综合征小舞蹈病Reducemuscletension-toomuchmovementsyndromechoreaminor,概述,PD又名震颤麻痹(agitansparalysis)常见的中老年神经系统变性疾病*主要临床特征：静止性震颤(statictremor)、运动迟缓(bradypraxia)、肌强直(myotonia)、姿势步态异常(posturegaitirregularity),【病因Etiopathogenisis】,老化ageing是促发因素遗传inherit50岁以前发病可能与遗传有关环境surrounding危险因素：杀虫剂和除草剂、井水、居住农村、工业化学品厂工作MPTP(1甲4苯1236四氢吡啶)（抑制线粒体呼吸链、促进自由基生成、凋亡）遗传易感性与环境因素、年龄老化共同作用hereditarysusceptibility,environmentalfactorandagingco-contribution,【病理Pathology】*,黑质多巴胺能神经元变性、缺失blacksubstancedopaminergicneurondegeneration,absence,路易小体Louisbodies.（胞浆中，嗜酸性，-synuclein）,生化Biochemistry,黑质、纹状体多巴胺含量显著降低,(帕金森病纹状体18F-DOPAPET显像）,生化,Dopamine-neurotransmitteracetylcholinesystemimbalance,ACh,GABA,-,纹状体,ACh,GABA,纹状体,正常,帕金森病,Dopamine,Dopamine,PD基底节(Basalnuclei)环路活动变化,直接通路活动减弱间接通路活动增强基底节抑制性输出增加丘脑-皮层反馈活动减弱,【临床表现Clinicalmanifestation】*,中老年发病慢性进行性病程静止性震颤肌强直动作迟缓姿势步态异常其他,静止性震颤Statictremor,常为首发症状多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现呈“搓丸样pill-rolling”动作，节律为46Hz。安静或休息时明显，随意运动时减轻，紧张时加剧，入睡后消失。,肌强直Myotonia,铅管样强直被动运动肢体时均匀一致的阻力升高。齿轮样强直在铅管样强直的基础上合并有震颤,运动迟缓Bradykinesia,随意动作减少，动作缓慢、笨拙早期精细动作障碍，晚期各种动作均迟缓“面具脸”mask-likeface语音低沉单调写字过小征快速重复性动作时运动速度和幅度进行性降低。,姿势步态异常Posegaitirregularity,平衡功能减退、翻正反射消失引起姿势步态不稳、易跌跤屈曲体姿步伐逐渐变小变慢，启动、转弯或跨越障碍时步态障碍特别明显“冻僵”现象慌张步态,其它症状Othersymptoms,自主神经症状(Autonomicnervesymptoms)如便秘、出汗异常、性功能减退及油脂面常见口水过多、流涎（因吞咽减少）常伴抑郁睡眠紊乱常见晚期可有痴呆（15-30%患者）,【诊断Diagnosis】,临床诊断：依据中老年发病，缓慢进行性病程，至少具备静止性震颤、肌强直、运动迟缓中的两项，结合对左旋多巴治疗敏感,【鉴别Identification】,下列情况下应考虑帕金森综合征Parkinsonssyndrome：长期毒物接触或用某些药物（抗精神病药、利血平、西比灵等）脑部感染、中风、外伤等病史起病突然、进展快发病小于50岁无静止性震颤，或有突出的姿势性、动作性震颤。,【鉴别】,下列情况下须考虑帕金森叠加综合征:Pakinsonssuperpositionsyndrome:早期有突出的痴呆早期有姿势不稳，易跌跤有小脑症状、早而突出的延髓症状早期或突出的体位性低血压眼球下视或上视障碍以躯干为主的肌强直对左旋多巴反应不佳,【鉴别Identification】,需与帕金森病鉴别的疾病：伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：路易体病、肝豆状核变性、多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性。抑郁症Depressivedisorder特发性震颤Essentialtremor,ET,治疗概况Treatmentoverview,药物Drugs：主要方法手术Operations：丘脑腹外侧核或苍白球损毁、基底节核团刺激细胞移植Cellulartransplant：神经干细胞、胚胎中脑细胞、自体肾上腺髓质细胞、交感神经细胞、混合细胞基因治疗Genetherapy,药物治疗Drugstreatment*,两条原则：小量开始，缓慢递增，以较小剂量取得较满意疗效方案个体化：根据年龄、症状类型、程度、职业、经济能力等择药,药物治疗*,抑制胆碱能活性Inhibitcholinergicactivity加强多巴胺能活性Enhancetheactivityofdopamine促进释放增加合成减少分解激活受体,ACh,GABA,-,纹状体,Dopamine,药物治疗*,抑制胆碱能活性抗胆碱能药对震颤和强直有效，但对运动迟缓疗效差，用于震颤突出而较年轻者常用药：安坦(antan)，12mg，每日3次口服主要副作用：口干(唾液分泌减少)、视物模糊(瞳孔扩大)、便秘和排尿困难、记忆力减退禁忌：青光眼、前列腺肥大慎用：老年,加强多巴胺能活性促进释放Encouragerelease金刚烷胺(Adamantanamine)轻度改善少动、强直、震颤，早期患者可单独或与安坦合用剂量50mg-100mg，23次/日。副作用少见：不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等,药物治疗*,加强多巴胺能活性增加合成Increasesynthesize左旋多巴及其复方被多巴胺能神经元摄取后变成多巴胺最基本药，对三主征均有效年轻人迟用，高龄者早用多种剂型：标准片、控释片、水溶片；美多巴（苄丝肼）、心宁美（卡比多巴）小剂量开始(62.5-125mg，bid-tid)远期并发症：症状波动和异动症最常见,副反应Sideeffect症状波动Symptomsfluctuation剂末恶化：药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生波动。对策：增加服药次数、改用缓释剂、加其它辅助药物“开-关”现象：症状在突然缓解(“开”)与加重(“关”)之间波动，“开”期常伴多动。多见于病情严重者，与服药时间、药物血浆浓度无关。对策：处理困难，试用多巴胺受体激动剂,副反应异动症（运动障碍）舞蹈样动作（头面部、四肢、躯干），三种形式：剂峰运动障碍：血药浓度高峰期的多动现象（药过量或受体超敏）。减单次剂量，晚期加受体激动剂双相运动障碍：剂峰和剂末均出现。加单次药量和次数；加受体激动剂；无效者手术肌张力障碍：足或小腿痛性肌痉挛，多发于晨服药前。睡前用复方控释剂或长效受体激动剂；起床前用标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可增减复方的用量,加强多巴胺能活性多巴胺受体激动剂Dopaminereceptoragonist疗效不如复方左旋多巴，两者常合用年轻的早期患者可单用常用药：溴隐亭、培高利特小量开始，渐增剂量至获满意疗效而不出现副作用副作用与左旋多巴相似，但症状波动和运动障碍发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率高,药物治疗*,加强多巴胺能活性减少降解Reducethedegradation单胺氧化酶B抑制剂丙炔苯丙胺（司来吉兰、司吉宁）阻止DA降解成HVA而增加DA含量2.55mg，每日2次与左旋多巴有协同作用，减少症状波动潜在的神经保护作用，延缓疾病进展,药物治疗*,加强多巴胺能活性儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂（Catecholaminemethyltransferaseinhibitors,COMT）答是美（托卡朋）和柯丹（恩托卡朋）单用无效，抑制左旋多巴在外周的代谢起效而需与左旋多巴制剂合用100200mg，每日3次副作用：头痛、多汗、口干、腹痛腹泻、肝功能损害,药物治疗*,手术治疗,深部脑刺激术,丘脑腹外侧核或苍白球损毁术,预后Prognosis,目前治疗只能改善症状，无法治愈。经过治疗，病程可达10-20年多数在疾病的前几年可继续工作，数年后逐渐丧失工作能力。至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床。死因为肺炎、骨折等各种并发症。,小舞蹈病（Sydenhamchorea）,乙型溶血性链球菌(beta-hemolyticstreptococcalinfection)感染引起的自身免疫反应所致。,病因及发病机制Etiopathogenisis,多发生在5-15岁的儿童，病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A组溶血性链球菌感染史。急性或亚急性起病，自限性病程。主要临床特点包括舞蹈样不自主运动、肌张力低和肌无力。多伴有较明显的精神症状，如抑郁、焦虑、情绪不稳、易激惹、注意力下降、偏执-强迫行为等。有时精神症状出现在舞蹈征之前。,临床表现Clinicalmanifestation,可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等，小舞蹈症也可作为风湿热唯一的首发表现。辅助检查：喉拭培养检出链球菌、血白细胞增加，血沉加快，血清抗“O”滴度增加。由于小舞蹈病的发生多在链球菌感染后2-3个月，甚至可长达6-8个月，不少病人在发生舞蹈动作时，不再能用血清学显示链球菌感染。不自主舞蹈动作常在发病2-4周内加重，多在3-6月内自发缓解。约20%的病人复发，通常在2年内。少数在初此发病十年后再次出现轻微的舞蹈样症状。,儿童Children或青少年Adolescent有风湿热(Rheumaticfever)或链球菌感染史急性或亚急性起病的舞蹈征伴肌无力(amyasthenia)、肌张力低(muscularhyp-tension)和精神症状(psychiatricsymptom)合并其他风湿热表现自限性病程。,诊断Diagnosis,对无风湿热或链球菌感染史、单独出现的小舞蹈病须和其他原因引起的舞蹈症鉴别：少年亨亭顿舞蹈病JuvenilHontindenschorea神经棘红细胞增多症Neuroacanthocytosis肝豆状核变性Kinnier-Wilsonsyndrome症状性舞蹈病Symptomschorea（药物、感染、脑缺氧、核黄疸）,鉴别诊断Differentialdiagnosis,一般治疗Generaltreatment：轻者卧床休息。环境安静，降低室光，避免刺激，防止外伤，适当镇静药对症Symptomatictreatment：对舞蹈样运动明显可用丙戊酸钠、卡马西平、氯丙嗪、氟哌啶醇等对因：无论病症轻重，均给抗链球菌治疗，目的在于最大限度地防止或减少小舞蹈病复发与控制心肌炎、心瓣膜病的发生。,治疗Treatment,主要参考文献,FuxeK,MarcellinoD,GenedaniS,etc.AdenosineA(2A)receptors,dopamineD(2)receptorsandtheirinteractionsinParkinsonsdisease.MovDisord.2007Oct31;22(14):1990-2017.FountasKN,SmithJR.Neuronalnetworksofthebasalgangliaandthevalueofrecordingfieldpotentialsfromthem.ActaNeurochirSuppl.2007;97(Pt2):155-161.CioniB.MotorcortexstimulationforParkinsonsdisease.ActaNeurochirSuppl.2007;97(Pt2):233-238.,主要参考文献,TakasakiS.MitochondrialSNPsassociatedwithJapanesecentenarians,Alzheimerspatients,andParkinsonspatients.ComputBiolChem.2008Apr8.WindischM,WolfHJ,Hutter-PaierBetc.Isalpha-synucleinpathologyatargetfortreatmentofneurodegenerativedisorders?