重症患者急性胃肠损伤分级AGI

“得胃肠者, 得天下”,姓名：黄俊峰科室：重症医学科,重症患者胃肠道功能障碍ESICM建议,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,et al.A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:19861995.Nutrition 13;1997(10):870-877,重症患者的营养支持,胃肠道功能评估,重症患者急性胃肠损伤分级：（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）,欧洲重症医学协会ESICM 腹部疾病工作组（2012）,重症患者胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍的评估方法不足,重症患者急性胃肠损伤分级：（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）级: 一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大级:（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能级:（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复级: 指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭,详解AGI分级,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,病史摘要,首诊胸外科,女性，67岁，主诉：进食梗阻不适1月,胃镜及病理明确：食管中段MT.,查体：BMI：20.0 kg/m2，两肺散在呼气相哮鸣音,既往史：高血压病史15年，COPD及心脏病史，活动后气喘明显,未正规治疗，日常生活可自理。,个人史：3个月体重下降5kg，否认其他,检验检查,右胸腹两切口食管中段癌根治术 留置鼻胃管 空肠造瘘管 硬膜外持续镇痛,手术,诊疗经过,诊疗经过,转入ICU APACHE II : 15分,ICU诊断,食道中段癌根治术后 高血压病3级，极高危组 COPD 肺心病,营养不良,病情分析,主要矛盾,治疗原则,诊疗经过,重症患者急性胃肠损伤分级：级（存在胃肠道功能障碍和 00衰竭风险）治疗指南：开始/增加EF拟定方案每日评估,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,诊疗经过,一般治疗：抗感染、抑酸、预防DVT；房颤、喘息：对症治疗营养支持：EN 短肽制剂， 20ml/h（轻度腹胀） 减慢滴数，观察 PN？,AGI I级,间断房颤、喘息：无缓解发热，腹胀加重，肠鸣音弱,喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome，FI) 指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。（例：经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现）,重症患者急性胃肠损伤分级：级（胃肠功能障碍）治疗指南：应用胃肠动力药物最小量EF测腹内压幽门后营养,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,间断房颤、喘息：无缓解发热，腹胀加重，肠鸣音弱,抗感染； 可达龙控制心率； 无创面罩通气 EN 短肽制剂， 10ml/h +胃复安 10mg q12h PN？,AGI 级,持续发热，伴房颤、喘息腹胀明显，肠鸣音消失；腹腔内压15-20 mmHg切口感染,诊疗经过,诊疗经过,吻合口瘘、胸腔感染切口感染、裂开,诊疗经过,主要矛盾,治疗原则,EN?,PN?,诊疗经过,重症患者急性胃肠损伤分级：级（胃肠功能衰竭）,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,AGI 级的处理,临床治疗方案,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,EN：短肽制剂，维持5-10ml/h PN：热量1000kcal，蛋白1.5g/kg,诊疗经过,吻合口瘘、切口感染、胸腔感染AGI 级,无发热，仍有房颤、喘息患者恢复排便，腹胀减轻，肠鸣音增强AGI 级,EN：短肽制剂，空肠营养 维持15-20ml/h PN：热量600kcal,诊疗经过,无发热手术切口愈合良好；造影剂无外渗 ，胸腔感染局限,诊疗经过,EN：短肽制剂 1500kcal/天 PN：停用,EN逐渐加量，患者无腹胀、腹泻AGI 1级,诊疗经过,治疗结果,手术,EN+PN,EN,病情稳定，转出ICU,EN,EN,敞开,愈合,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,讨论：重症患者的营养支持,肠内营养(EN),无,肠外营养(PN),否,有,胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,讨论：营养支持的手段,思 考：何时开始PN？,D1,D4,D7,PN,2013 JAMA,201