征求意见稿-昆明医保之窗.doc

昆明市社会医疗保险监督管理规定(征求意见稿)第一章 总则第一条 为加强社会医疗保险监督管理，保障医疗保险基金安全，满足参保人员基本医疗需求，规范医疗保险各法律主体行为并维护其合法权益，根据中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国社会保险法、劳动保障监察条例等相关法律法规，结合本市实际，制定本规定。第二条 本规定所称社会医疗保险，是指昆明市城镇职工基本医疗保险、昆明市城乡居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）；本规定所称医疗保险基金，是指昆明市城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工重特病医疗统筹基金和昆明市城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病补充医疗保险基金。对本市统筹区内医疗保险基金及2017年7月1日后与职工基本医疗保险合并实施的生育保险基金（以下统称医疗保险基金）的征缴、归集、管理、支付等活动的监督检查，适用本规定；对本市离休干部医疗统筹金等专项医疗统筹费的监督管理，参照本规定执行。第三条 本市统筹区内各医疗保险参保单位、参保人员、医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点服务机构）及其从业人员，医疗保险行政部门、医疗保险经办管理机构、其他政府职能部门及其工作人员在从事与医疗保险及医疗保险基金征缴、归集、管理、支付等活动相关工作时，应遵守本规定。第四条 医疗保险监督管理遵循客观、公正、法制、效率的原则；严格执行医疗保险基金财务会计制度，严格执行年度基金预决算制度，严格执行专款专用制度；任何单位和个人不得骗取、挤占、挪用、侵占、隐匿医疗保险基金，不得将医疗保险基金用于平衡财政一般预算等任何非医疗保险基金支付用途。医疗保险监督管理实行行政监督与社会监督相结合的监督方式，对医疗保险活动及医疗保险基金预决算、核定、征收、待遇支付、保值增值等实施全程监督。第二章 行政监督管理第五条 市、县（市）、区人民政府、各开发（度假）区管委会负责组织、领导本区域内医疗保险监督管理工作，协调政府各职能部门共同做好医疗保险监督管理工作。第六条 市医疗保险行政部门负责统筹、协调本市统筹区内的医疗保险行政监督管理工作；各县、市、区、开发（度假）区医疗保险行政主管部门负责统筹协调本辖区内医疗保险行政监督管理工作。市医疗保险管理局具体负责医疗保险缴费基数核定并组织实施医疗保险相关事项日常监管、基金管理、支付、稽核等工作；各县、市、区、开发（度假）区医疗保险管理局具体负责本辖区医疗保险事项日常监管、基金管理、支付、稽核等工作。市、县（市）、区、开发（度假）区 医疗保险经办管理机构受行政主管部门委托具体负责对用人单位、参保人员、定点服务机构违反医疗保险法律法规，侵害劳动者医疗保险权益、骗取医疗保险基金支出或者医疗保险待遇的违法行为进行监督检查。医疗保险行政部门的基金监督机构对医疗保险经办管理机构内部控制制度的建立和执行情况依法进行检查评估，对违反内部控制制度出现医疗保险基金安全风险的，依法提出责任追究建议。医疗保险行政部门可以就医疗保险支付经办、日常审核、稽核等工作的事务性部分委托商业保险机构承办。第七条 地方税务机关是本市职工基本医疗保险费、生育保险费(以下统称医疗保险费)的征收机关，应当根据医疗保险经办管理机构核定的应缴数额，按时、足额征收应收的医疗保险费，按规定及时缴入医疗保险基金财政专户；向医疗保险经办管理机构提供参保单位和职工的缴费情况，与医疗保险经办管理机构建立信息共享机制和欠费对账机制；负责医疗保险费的清欠工作；财政部门负责执行政府有关医疗、生育保险财政补贴政策及其他医疗专项经费政策；对医疗保险基金实行专户管理，确保基金保值、增值；审核医疗保险经办管理机构编制的医疗保险基金年度使用预、决算报告，按时、足额向经办管理机构拨付医疗保险基金；对医疗保险经办管理机构财务会计制度、专户管理情况进行监督检查；对医疗保险基金预算执行、调整情况进行监督；对医疗保险基金开户银行遵守相关法律法规情况进行监督检查。 第八条 发改部门在价格监管过程中，发现价格违法行为涉及医疗保险基金及其他专项医疗统筹费支付的，应当及时通报医疗保险行政部门并配合医疗保险行政部门进行查处。卫计行政部门负责对定点医疗机构遵守卫生管理法律法规情况进行监督检查，规范定点医疗机构的医疗服务行为，依法查处医疗服务过程中的违法违规行为；对违法违规行为涉及医疗保险基金及其他专项医疗统筹费支付的，应当及时通报医疗保险行政部门并配合医疗保险行政部门进行查处。食药监部门依据中华人民共和国药品管理法等相关法律法规对药品零售企业进行监督管理，依法查处违法违规行为，对违法违规行为涉及医疗保险基金及专项医疗统筹费支付的，应当及时通报医疗保险行政部门并配合医疗保险行政部门进行查处。审计机关依法对医疗保险基金的收支、管理和保值增值情况进行审计监督。在对参保单位、参保人、定点服务机构等延伸审计中发现的问题，应当及时将审计结果通知有关部门。公安机关要加大对骗取医疗保险基金等社会保障领域违法犯罪活动的打击力度，对医疗保险行政部门移送的涉嫌骗取医疗保险基金案件要依法审查，符合立案条件的，要及时立案；不予立案的，要说明理由；对经办管理机构、其他组织和个人举报的骗取医疗保险基金案件符合立案条件的，要及时立案侦查。 第九条 政府各职能部门之间应当建立信息共享机制，搭建统一的医疗保险联网监督信息平台，实现纵向贯通、横向互联，充分利用信息化手段，进一步完善政府多部门的联动机制，切实发挥社会医疗保险的整体监督合力。 第三章 社会监督第十条 市人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表、人大代表、政协委员、工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会，掌握、分析社会保险基金的收支、管理情况，对医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。 第十一条 市社会保险监督委员会负责指导建立全市医疗保险监督体系，研究决定医疗保险监督工作的重大事宜，综合协调各县、市、区、开发（度假）区及有关部门的医疗保险监督工作，每年一季度听取上年度医疗保险基金管理和监督检查情况报告，并将相关情况向社会公布。第十二条 市社会保险监督委员会应当每年听取医疗保险行政部门、医疗保险经办管理机构、医疗保险费征收机构、财政部门等关于医疗保险基金收支、管理情况汇报；根据需要，可以聘请中介机构对医疗保险基金收支、管理情况进行年度审计和专项审计，审计结果向社会公开。医疗保险行政部门、地方税务机关、发改部门、卫计部门、食药监部门等负有医疗保险监督管理职责的政府职能部门应当每年向社会保险监督委员会报告本部门开展医疗保险监督检查情况。第十三条 市社会保险监督委员会可以成立由社会保险、医疗、法律、财务会计、审计等方面的专家和工会代表组成的社会保险基金监督专家库，组织专家参与医疗保险基金监督工作。 市社会保险监督委员会可以邀请社会人士担任医疗保险基金社会监督员；社会监督员可以对医疗保险基金监督管理工作提出意见和建议，发现违反医疗保险基金管理法律、法规、政策行为的，应当及时向市社会保险监督委员会报告，由市社会保险监督委员会责成有关部门处理。新闻媒体应当开展医疗保险法律、法规、政策、知识的公益宣传活动，并对违反医疗保险基金监督管理相关法律、法规、政策的行为进行舆论监督。有关医疗保险的宣传报道应当客观、公正、真实。第十四条 任何人对任何单位和个人违反医疗保险法律法规，骗取医疗保险基金支出的行为，有权进行举报；任何单位和个人对政府有关部门、医疗保险经办管理机构、定点服务机构、用人单位违反医疗保险法律法规、侵害自身医疗保险权益的违法行为，有权投诉。市、县（市）、区、开发（度假）区医疗保险行政部门应当建立举报奖励制度;财政部门应当安排举报奖励资金，对举报属实、制止骗取医疗保险基金或者挽回基金损失的举报人予以奖励；同级财政部门应当安排举报奖励资金,并纳入部门预算进行管理。第四章 医疗保险参与方行为规范第十五条 本市行政辖区内的各类用人单位及其职工，应当参加城镇职工基本医疗保险，职工享受基本医疗保险待遇。参保单位应当如实申报、按时、足额缴纳本单位应缴纳的医疗保险费，不得虚报、瞒报工资总额和职工人数，不得缓缴、欠缴医疗保险费；职工缴费基数应当在本单位进行公示或由参保职工签字确认，留存两年以上备查。参保单位不得将与本单位无劳动（人事）关系的人员纳入本单位参保；不得虚构、伪造劳动合同、聘用合同为不符合参保条件人员办理医疗保险参保手续；参保职工死亡后，参保单位应当及时报告医疗保险经办管理机构，办理医疗保险关系终止手续。用人单位依法转让、分立、合并时，承继其权利义务的单位应当履行原用人单位的医疗保险费缴纳义务；用人单位关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的医疗保险费。第十六条 在本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人群可以参加本市城乡居民基本医疗保险；城乡居民基本医疗保险费由参保人员按规定数额缴纳，各级人民政府按规定数额补贴；非本市户籍人员参加本市城乡居民基本医疗保险的，应当持有本市公安机关核发的云南省居住证。本市低保、重残等特殊人群医疗保险费的缴纳，法律、法规、政策另有规定的，从其规定；特殊人群的身份认定，由有关行政主管部门负责。承担城乡居民基本医疗保险费代收、代缴责任的街道、乡镇社会保障事务所、服务站、社区居委会、村委会等基层组织及其工作人员应当及时将收取的城乡居民基本医疗保险费上缴财政，不得侵占、挪用。 第十七条 本市辖区内的灵活就业人员可以以个人身份参加昆明市城镇职工基本医疗保险并享受相应待遇；非本市户籍人员参保应当持有本市公安机关核发的云南省居住证并提供在本市实际居住及灵活就业证明；在本市行政辖区外已经参加各类社会医疗保险（含新农合）的，不得在本市以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员直接到各级医疗保险经办管理机构办理参保手续；允许灵活就业人员通过人力资源服务代理机构办理参保手续。人力资源服务代理机构代理灵活就业人员参加职工基本医疗保险并预收医疗保险费的，应当就其预收医疗保险费存储账户与医疗保险经办管理机构和开户银行签订账户管理协议，确保账户资金不得用于为灵活就业人员缴纳医疗保险费以外的其他用途。人力资源服务代理机构代理灵活就业人员医疗保险参保及申报持特殊疾病、特殊慢性病待遇等其他服务时，应当认真审核相关资料并遵循医疗保险经办管理机构的办理规定。第十八条 依法成立的劳务派遣单位应当为本单位全体被派遣劳动者办理城镇职工基本医疗保险参保手续；被派遣劳动者劳动关系存续、用工关系中断期间，由劳务派遣单位依法为其缴纳医疗保险费。 劳务派遣单位不得签订、履行排除被派遣劳动者参加城镇职工基本医疗保险权利的劳务派遣协议。劳务派遣单位不得坐支、截留、挪用、延迟缴纳用工单位支付的专项用于缴纳医疗保险费的资金。第十九条 医疗保险参保人员在参加医疗保险和享受医疗保险待遇时，应当按时足额缴纳医疗保险费，在接受医疗服务时应当按相关要求主动出示医疗保险凭证，不得有下列行为：（一）将医疗保险个人账户资金用于非医疗保险基金支付范围的用途或者套取现金；（二）将医疗保险凭证转让供他人使用或者交由定点服务机构保管；（三）利用医疗保险凭证参与“挂床住院”、“冒名住院”等非法活动；（四）参与定点医疗机构以提供交通、食宿便利、馈赠礼品、减免个人自费起付线、返还现金等方式邀约住院的非法活动；（五）以其他方式骗取医疗保险基金支出或者骗取医疗保险待遇。持特殊疾病、特殊慢性病就诊证人员、离休干部、医疗照顾人员等不得有下列行为：（一）利用医疗保险凭证超量开药、牟取非法利益；（二）转借、出让医疗保险凭证供他人使用；（三）将医疗保险凭证提供给他人用于骗取医疗保险基金支出；第二十条 医疗保险经办管理机构对定点服务机构实行协议管理与行政监管相结合的双重监管措施。医疗保险经办管理机构应根据医疗保险经办和基金监管现状，拟定、修改服务协议，并与符合管理规定的医疗机构和零售药店签订服务协议，明确双方权利义务，共同做好医疗保险服务及医疗保险基金监管工作。第二十一条 医疗保险经办管理机构应当按照国家、省、市有关医疗保险的法律、法规、规章、政策及药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等规定，对属于医疗保险基金支付的费用进行审核，按照结算办法进行结算和支付。定点服务机构应当严格执行医疗保险用药范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务、设施范围和支付标准的规定，超出规定的医疗费，医疗保险基金不予支付。医疗保险行政部门、医疗保险经办管理机构应当充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的基础性作用，深化支付制度改革，控制医疗费用的不合理增长，提高医疗保险基金保障绩效。 第二十二条 定点医疗机构应当遵守医疗保险有关规定，履行服务协议，核实患者身份及参保情况，规范医疗服务行为，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，不得推诿、拒收参保患者就医或者拒绝参保患者按医保政策结算医疗费用；不得聘用无资质人员为参保患者提供医疗服务。 禁止定点医疗机构有下列行为：（一）伪造病历、诊断报告、诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金支出；（二）伪造医疗保险费用结算单据、发票和报表，骗取医疗保险基金支出；（三）伪造药品、医疗器械购销发票、随货同行单等单据或者与药品、医疗器械经营单位勾结虚构价格，骗取医疗保险基金支出；（四）诱导不符合住院条件的参保患者利用医疗保险凭证住院或者利用参保人员医疗保险凭证虚构门诊、住院事实，骗取医疗保险基金支出；（五）允许、诱导非参保患者利用他人医疗保险凭证住院或者将掌握的医疗保险凭证提供给非参保患者使用，骗取医疗保险基金支出；（六）采取提供交通、食宿便利、礼品赠送、现金回馈、有偿邀约等手段邀约住院，骗取医疗保险基金支出；（七）以串换药品、诊疗项目、医用耗材等手段骗取医疗保险基金支出；（八）虚报、虚传数据或者以其他手段骗取医疗保险基金支出。第二十三条 提供特殊疾病患者、离休人员、医疗照顾人员门诊医疗服务的定点医疗机构应当核实患者身份，根据患者病情，正确开具处方，相关医疗文书应当保存两年以上备查；患者委托他人代开药物的，应当核查代开人员身份证件、患者委托书，委托书及代开人员身份信息、相关医疗文书等应当留存两年以上备查并禁止有下列行为：（一）以任何名义收集患者医疗保险凭证集中保管；（二）允许一人为多人代开药物；（三）为患者超量开药或者提供不必要的诊疗服务；(四)允许他人冒用患者身份就诊。第二十四条 定点零售药店在为参保人员提供服务时，应当遵守医疗保险有关规定，履行服务协议，禁止有下列行为：（一）为参保人员提供个人账户资金套取现金服务；（二）私自联网结算或者采取串换药品等方式将非医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险结算；（三）为其他经营主体提供社会保障卡代刷服务；（四）以骗取医疗保险基金支出为目的虚报、虚传数据。定点服务机构应在执业、经营场所显著位置公示医疗保险监督举报电话。第二十五条 定点服务机构应当建立健全财务管理制度、会计制度、药品购销存制度等与医疗保险管理要求相适应的制度，配备必要的管理机构和管理人员，执行本市有关医疗保险相关费用支付、结算政策，保障参保人员基本医疗需求、规范医疗保险基金使用。定点服务机构合并、分立、或机构名称、性质、等级、地址、法定代表人或核定床位、诊疗项目等事项发生变更时，应当按规定向医疗保险经办管理机构备案或者重新签订医疗保险定点服务协议。 定点服务机构应当根据医疗保险联网结算的要求，遵守医疗保险信息系统技术规范和信息安全相关规定，配备与管理要求相适应的软硬件设施，及时、准确上传医疗保险相关费用结算信息。定点医疗机构在执业医师发生变更时，应当及时到医疗保险经办管理机构变更执业医师信息库的医师信息。第二十六条 市医疗保险行政部门和医疗保险经办管理机构应当建立和完善医疗保险监管、结算系统和定点医疗机构医疗保险执业医师信息库，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的医疗保险相关费用及时分析和监管，规范定点医疗机构及其执业医师的医疗服务行为。 第二十七条 医疗保险行政部门应当设立独立于经办管理机构的医疗保险执法监督机构；医疗保险经办管理机构应当建立和完善内部监督管理机制，加强内控管理，对医疗保险经办的各个环节实施有效监督。 医疗保险稽核机构应当建立对医疗保险经办各环节的定期稽核制度，独立开展稽核工作。第五章 监督管理程序第二十八条 医疗保险行政部门和医疗保险经办管理机构对定点服务机构的监督检查采取日常监管与重点稽核、检查相结合的监管措施；对被举报投诉及上传、结算费用异常的定点服务机构进行重点监督检查。医疗保险经办管理机构应当加强对定点服务机构的医疗服务行为和参保人员使用医疗保险凭证等行为的监管，发现异常的，应当即时组织现场核查；核查期间，经医疗保险经办管理机构负责人批准，可以暂停定点服务机构医疗保险联网结算或者参保人员医疗保险待遇支付。第二十九条 医疗保险行政部门的基金监督机构负责医疗保险欺诈案件的归口管理工作；医疗保险行政部门应当制定统一的医疗保险执法案件办理流程，规范医疗保险执法文书格式，实现执法办案活动程序化、规范化、标准化管理。医疗保险行政部门及医疗保险经办管理机构应当为医疗保险执法人员配备必要的录音、录像、移动办公设备等办案装备。医疗保险行政部门及医疗保险经办管理机构进行执法活动时，执法人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。第三十条 医疗保险行政部门及医疗保险经办管理机构、基金监督机构、政府其他负有医疗保险监督检查职能的部门开展医疗保险监督检查活动时，有权采取下列措施：（一）进入被检查单位实施现场检查，或者通知被调查单位和相关人员在指定时间、指定地点接受调查并携带相关证据材料；（二）通过询问当事人、录音、录像、照相、复印、拷贝等方式收集有关证据材料；对病历、财务凭证等重要证据材料予以封存；（三）要求参保单位、定点服务机构或者相关单位、人员提供与监督检查有关的书证、物证，并做出解释和说明；（四）委托具备相应资质的中介机构和有关专家，对参保单位财务状况、定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计核查，对诊疗行为等医疗保险相关事项进行核实并提供咨询意见；执法人员与被检查单位和个人有利害关系的，应当主动申请回避；被检查单位和个人认为执法人员与其有利害关系，可能影响公正执法的，可以申请执法人员回避；是否批准，由医疗保险行政部门或者医疗保险经办管理部门负责人决定。第六章 法律责任第三十一条 参保单位违反本办法第十五条第二款之规定，造成少缴医疗保险费的，由医疗保险行政部门责令改正，并处瞒报工资总额一倍以上三倍以下罚款；违反本办法第十五条第三款造成医疗保险基金损失的，责令退还，并处损失金额二倍以上五倍以下罚款。代收城乡居民医疗保险费的基层组织及其工作人员违反本办法第十六第三款条之规定，造成被代收人不能享受医疗保险待遇的，承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。人力资源服务代理机构违反本办法第十七条之规定，造成医疗保险基金损失的，承担连带赔偿责任；情节严重的，终止预收基本医疗保险费账户管理协议，取消代理灵活就业人员医疗保险参保资格。劳务派遣单位违反本办法第十八条第一款规定的，由医疗保险行政部门责令改正，并处少报缴费工资总额一倍以上三倍以下罚款；拒不改正的，按每派遣一名劳动者5000元以上1万元以下的标准处以罚款，并吊销劳务派遣经营许可证。劳务派遣单位违反本办法第十八条第二款规定的，由劳务派遣单位以云南省上年度在岗职工平均工资为基数为被派遣劳动者缴纳劳动关系存续期间的医疗保险费。劳务派遣单位违反本办法第十八条第三款之规定，由医疗保险行政部门责令补缴，并处少缴医疗保险费一倍以上三倍以下罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十二条 参保人员违反本办法第十九条第一款之规定，造成医疗保险基金损失的，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；相关行政处理或处罚决定履行完毕前，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 离休干部、医疗照顾人员、特殊疾病患者等享受特殊医疗保险待遇人员违反本办法第十九条第二款之规定，停止其医疗保险凭证刷卡就医功能，改为手工报销；造成医疗保险基金损失的，责令退回多支出的医疗保险基金或离休干部统筹金，处多支出金额二倍以上五倍以下罚款；相关行政处理或处罚决定履行完毕前，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 利用他人特殊疾病就诊卡、离休人员就诊证等骗取医疗保险基金支出或者利用虚假发票、伪造单据等骗取医疗保险基金支出的，从重处罚；达到诈骗罪立案标准的，依法移交公安机关追究刑事责任。第三十三条 定点医疗机构违反本办法第二十二条第一款规定的，由医疗保险经办管理机构按照服务协议处