bipap的临床应用VIP

BIPAP呼吸机的临床应用及护理,急诊科,无创通气,严重的呼吸衰竭,有创通气,无创通气,脱机,康复治疗,延长生命,预防呼吸衰竭,呼吸衰竭的早期,疾病的恶化,无创通气在呼吸衰竭中的地位,NIPPV与有创正压通气的比较NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发要求较高要求稍低吸气相压力较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用不能可以病人的舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后出现上气道阻塞有无,无创人工通气的优点,减少气管插管及其合并症减少病者的痛苦（不适）无需用镇静剂正常吞咽、进食能讲话生理性咳嗽保留上气道加温、湿化和过滤功能可以使用不同的通气模式、间歇使用，容易脱机,NIPPV的参考适应症,动脉血气pH7.35PaO245mmHg（呼吸空气）或60mmHg（吸氧0.55）PaCO245mmHg或每小时增加4.5mmHg,NIPPV的参考适应症,临床表现气促明显明显辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸RR30次/分HR120次/分,应用指征,睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）COPD急性发作呼衰，及其康复治疗危重哮喘的呼衰急性肺水肿、ARDS重症肌无力神经肌肉疾患引起的慢性呼衰脊柱畸形或胸膜腔、胸壁疾患呼吸机脱机前过度,NIPPV的禁忌症-绝对禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道出血/穿孔，严重脑部疾病等）面部创伤/术后/畸形（正压通气）腹部手术后或创伤（胸外负压通气）不合作,NIPPV的禁忌症-相对禁忌症,气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重的低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒（pH7.20）近期上腹部手术后（严重胃肠减压者）严重肥胖上气道阻塞,BiPAP呼吸机特点,压力支持呼吸机触发灵敏度高自动漏气补偿装置同步性能好体积小，便携，使用方便,原理,吸气压（IPAP）压力支持通气（PSV）增加潮气量，减少呼吸频率，减少呼吸作功和氧耗量。呼气量（EPAP）呼气末正压（PEEP）防止小气道、肺泡萎陷，改善气体分布和通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流，提高PaO2,模式,S模式：自主呼吸辅助S/T模式：自主呼吸和时间切换T模式：时间切换CPAP模式：持续气道正压通气,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:自主呼吸不稳当病人CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,S模式：自动触发模式在此模式下能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T模式特点和所设指标,特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。,S/T模式：触发模式时间模式,在此模式下，设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，采用此种模式。,CPAP特点和需设定的指标,特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20cmH2O常用于阻塞睡眠呼吸暂停的病人,数字显示器和参数范围,IPAP：吸气压数值EPAP：呼气末正压数值（PEEP）潮气量：呼气潮气量估值漏气估值：管道漏气值IPAP（吸气压）：4-30cmH2OEPAP（呼气压）：4-30cmH2OBPM（呼吸频率）：4-30次/分%IPAPTime（吸气时间百分比）：10-90%,NIPPV的基本操作程序,.合适的工作监护条件掌握适应症和禁忌症病人的教育摆好体位选择和试配带合适的连接器选择呼吸机,NIPPV的基本操作程序,开动呼吸机，参数的初始化和连接病人逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）严密的监护（漏气、咳痰等）10疗效判断11决定治疗的时间和疗程12防治并发症和不良反应13辅助治疗（湿化，排痰等）,疗效判定-有效的指标,数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO250mmHg或SaO290%心率下降,血压稳定,疗效判定-可能无效的指征,严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作,不良反应,呼吸不同步胃胀气面罩压迫不适（鼻压迫和鼻梁皮肤损伤）吞咽障碍/误吸口咽干燥排痰障碍恐惧（幽闭症）,治疗失败的原因,适应症掌握不合适通气模式和参数设定不合理不耐受罩和管道的重复呼吸气道阻塞漏气,护理：,机械通气治疗前的准备：呼吸机、供氧设备、病人的准备（解释与沟通）临床监测：BP、HR、R、T、SPO2、血气分析、意识、皮肤粘膜、出入量、腹部胀气及痰的色、质、量等。胸部体征：呼吸运动，双侧胸廓是否一致，胸廓是否随呼吸而运动，呼吸音是否对称。调节参数的监测，人机协调是否同步。,护理,保持呼吸道通畅，定时（按需）吸痰或松开面罩让病人吐痰、饮水，注意管道、面罩勿漏气。做好气道的护理。保持病人的舒适：温度，湿度，面罩的松紧等。预防感染与防止意外。维持水电解质平衡、改善营养状态。停机前后的护理。呼吸机的终末消毒与保养。,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气多喝水使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):恐惧,获得患者的信任,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO250mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减