ARDS诊断治疗指南-讲义

ARDS诊断和治疗指南(2006中华医学会重症医学分会),杨毅邱海波东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所,内容提要,ALI/ARDS的概念与流行病学病理生理和发病机制临床特征和诊断ARDS治疗,概念,严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤)临床特征：进行性低氧血症、呼吸窘迫影像学特征：X线胸片呈斑片状阴影(非均一性的渗出性改变)病理生理特征：FRC、肺顺应性降低肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高临床综合征,ARDSin1967,1967AshbaughN=12(7例创伤，1例胰腺炎，4例肺炎)呼吸衰竭呼吸频速：2064bpm低氧血症：SaO241%85%肺顺应性降低：919ml/cmH2O胸片：早期斑片状影，后期浸润扩大吸氧不能低氧，PEEP部分纠正预后：9例死亡(Mortality75%),尸检：7例大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似光镜：肺毛细血管充血、扩张广泛肺泡萎陷大量中性粒细胞浸润肺泡内有透明膜形成部分有明显间质纤维化,ALI/ARDS发病率,根据1994年欧美联席会议ALI/ARDS诊断标准1994:ALI发病率：每年18/10万ARDS发病率：每年1323/10万2005年ALI发病率：每年79/10万ARDS发病率：每年59/10万,RubenfeldGD,CaldwellE,PeabodyE,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,2005,353:1685-1693.,ARDSMortality:ALIvsARDS,78EuropeanICUpatientsmeetingARDS/ALIcriteria2/1/99to3/31/99MortalityARDS57.9%ALI32.7%,ICM2004;30:51-61,ARDS的病死率,临床研究进行荟萃分析19671994年国际正式发表的ARDS3264例ARDS患者的病死率：50中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率：68.5%,Riskfactors,DirectlunginjuryIndirectlunginjuryCommoncausesPneumoniaSepsisAspirationofGIcontentsSeveretraumawithshockandmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusionCardiopulmonarybypassFatemboliDrugoverdoseNear-drowningAcutepancreatitistoxicinhalationTransfutionsofbloodproductsInhalationalinjuryReperfusionpulmonaryedema,病因与患病率,ALI/ARDS患病率严重感染：25%50%大量输血：40%多发性创伤：11%25%严重误吸时：9%26%同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%,肺容积明显降低(a)肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气,ARDS的病理生理,临床特征,急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影无心功能不全证据,诊断标准,目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的：急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI,治疗,原发病治疗非药物治疗（呼吸支持治疗）药物治疗,原发病的治疗,推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级),氧疗,吸氧治疗的目的:改善低氧血症，PaO26080mmHg氧疗方式:鼻导管文丘里面罩带贮氧袋的氧气面罩,推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级),无创通气,推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级),机械通气,经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气ARDS病人呼吸功明显增加有创机械通气有效性:改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身缺氧,推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级),小潮气量通气PHC,避免肺泡过度膨胀最佳PEEP避免剪切力(Shearforce)性损害,Volume,Pressure,肺保护性通气策略的基本内容,Meta-analysisofALIandARDStrialstestinglowtidalvolumes,Metaanalysis:2002,EichackerPQ,et,al.AmJRespirCritCareMed.2002Dec1;166(11):1510-4.,controlgroups(highVT),lowVTgroups,recommendedPplatlimit0.9,recruitingmaneuver,Measure,1.10.9LeavePEEPunchanged,stressindex0.9,1.1DecreasePEEPuntil1.1stressindex0.9,CritCareMed,2004,32:1018-1027,肺开放后的PEEP选择-Stressindex,推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级),Effectofspontaneousbreathingonventilation-perfusiondistributioninARDS,Putensenetal.:AJRCCM;150:101-8(1994),BIPAP,推荐意见10ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸(推荐级别:C级),推荐意见11若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用3045度半卧位(推荐级别：B级),体位与误吸,俯卧位通气,推荐意见12常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气(推荐级别：D级),镇静与肌松,降低MV时间vsICU住院时间,推荐意见13,14推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级),液体通气,液体通气：只有一个RCT研究改善氧合和肺顺应性但并不明显改善预后各研究中病死率仍在50左右,HirschlR.JAMA,1996,275:383-389.HirschlR.AnnSurg,1998,228:692-700.HirschlDB.AmJRespirCritCareMed,2002,165:781-787.,常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气,治疗,药物治疗液体治疗SteroidOther,肺水含量与病死率正相关,SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086,肺水含量是ARDS的预后指标,*P=0.002,*P12mmHg：病死率明显增高,根据治疗后PAWP改变ARDS分为两组：降低25%为反应组,Chest1990,97:1176,ARDS的液体管理策略,问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能Randomizedstudyn=1000patswithALIConservativevsliberalstrategyoffluidmanagement,NEnglJMed2006;354,限制性液体管理不改善预后，但改善呼吸功能,ARDS的液体管理,推荐意见16在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤(推荐级别：B级),低蛋白血症-Highermortality,AmJRespirCritCareMed,1997,155:A504,SAFE研究(salinevsalbuminfluidevaluationstudy)2004年澳大利亚与新西兰学者16家ICU6997名患者相等入选条件随机分组以4%白蛋白液与0.9%NaCl液对比评价两组28天病死率无差别输注白蛋白液无害纠正了1998年Cochrane荟萃分析错误判断,NEnglJMed,2004,350;2247,可以补充白蛋白?肺水肿/ARDS,Alb防治ARDS/MODS,Objective:Totestthehypothesisthatalbuminivtocorrecthypoalbuminemiamighthavebeneficialeffectsonorganfunctioninamixedpopulationofcriticallyillpatients.,Prospective,controlled,randomizedstudyCriticalillpatswithserumAlbor=to20%increaseinPaO2)responsetotreatmentgasoverthefirst4hrsoftreatmentgas.,推荐意见18不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗(推荐级别：A级),EffectofOmega-3fattyacidsonoutcomeinARDS,ToexploretheeffectsofanenteraldietenrichedwithEPA,GLAandantioxidantsonpatswithALISingle-center,prospective,randomized,controlled,unblindedstudy.N=100patwithacutelunginjuryGroup:standardisonitrogenous,isocaloricenteraldietORthestandarddiet+EPAandGLAfor14ds,SingerP.CritCareMed