稳定性冠心病的诊断和治疗指南

、2018年稳定型冠心病诊疗指南、中华医学会心血管病学分会心血管内科分会、2007年制定的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南对我国稳定型冠心病的防治起到了重要的指导作用。在过去的10年里，由于循证医学的不断更新，我们对SCAD的病理生理机制、疾病的诊断方法和治疗方法有了更深入的了解。因此，2007年版的指南已经更新，为中国的SCAD患者的诊断和治疗提供基础和原则，并帮助临床医生做出医疗决策。背景，本指南中推荐类别的定义借鉴了如下国际表述。第一类：指经证实和/或一致认可的有益、有用和有效的操作或治疗，建议使用。第二类：指有冲突和/或有效证据或不同观点的手术或治疗。a类：相关证据/意见倾向于有用和/或有效，并且这些操作或处理的应用是合理的。b类：相关证据/意见不能完全证明是有用和/或有效的，可考虑申请。第三类：指已被确认和/或一致认为无用和/或无效的操作或治疗，在某些情况下可能有害，不推荐使用。本指南中证据级别的定义如下。证据等级A:证据基于多项随机临床对照试验或荟萃分析。证据等级B:证据基于单个随机临床试验或多个非随机对照研究。证据的C级：仅基于小规模研究、回顾性研究和注册研究的专家一致意见和/或结果。本指南中提到的冠状动脉造影诊断包括3种情况，即慢性稳定劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征(ACS)后的稳定病程。定义，慢性稳定劳力型心绞痛是在冠状动脉固定的基础上出现的严重狭窄，由于心肌负荷增加引起的心肌急性、短暂性缺血缺氧的临床综合征，通常为短暂性胸部不适，其特征为短暂的胸骨后挤压痛或胸闷(心绞痛)，可由运动、情绪波动或其他应激引起。缺血性心肌病是指由长期心肌缺血引起的具有心肌定位或弥漫性纤维化等临床表现的一系列临床综合征，导致心脏收缩和/或舒张功能障碍、心脏增大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等。急性冠状动脉综合征后的稳定病程通常无症状，表现为长期静止状态，且无典型缺血症状。(1)与心肌缺血相关的胸部不适(心绞痛)通常从以下四个方面进行描述：(1)部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨后，可扩散至心前区，手掌大小范围甚至横跨前胸，边界不清。它通常辐射到左肩和左臂内侧，一直到无名指和小指，或者到脖子、咽喉或下颌。(2)性质：胸痛通常指胸部压迫、紧绷、紧绷或沉重。它有时被描述为颈部绞痛或胸骨后烧灼感，但并不像针刺或刀刺那样刺痛。可能伴有呼吸困难或非特异性症状，如疲劳或虚弱、头晕、恶心、烦躁或濒死感。呼吸困难可能是SCAD的唯一临床表现，有时很难与肺部疾病引起的呼吸短促相鉴别。当胸痛发作时，患者通常被迫停止正在进行的活动，直到症状缓解。(3)持续时间：通常持续几分钟至10分钟以上，大多数情况下为3-5分钟，很少超过30分钟。如果症状只持续几秒钟，可能与心绞痛无关。(4)诱因：与疲劳或情绪激动有关是心绞痛的一个重要特征。当负荷增加时，如上坡行走、逆风行走、饱餐一顿后或天气变冷时，通常会诱发心绞痛。疼痛通常发生在分娩或兴奋时，而不是疲劳后。含硝酸盐的药物通常能在几分钟内缓解心绞痛。诊断、典型和非典型心绞痛的描述见表1。对大多数病人来说，诊断可能是短暂的一级：一般体力活动(如行走和攀爬建筑物)不受限制，但当用力过猛、过猛或持续用力时会出现心绞痛。二级：一般体育活动略有限制。心绞痛发生在小跑、吃饭、感冒或刮风、精神紧张或醒来后的几个小时内。一般来说，在平地上行走超过200米或爬到一楼是有限制的。三级：体力活动明显受限，在平地200米以内行走或爬一楼一般会引起心绞痛；级：轻微活动或休息时会出现心绞痛。(2)测试前概率(PTP)。了解病史后，可以通过胸痛性质、性别和年龄三个因素综合推断出冠心病的PTP，即患冠心病的临床概率(表2)。PTP可以用来合理地规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数(LVEF)85%(高概率):可以诊断出冠状动脉粥样硬化性心脏病，对于症状明显或冠状动脉病变解剖风险高的患者，应开始药物治疗或侵入性检查和治疗。(3)体征心绞痛通常没有特定的体征。当胸痛发生时，心率迅速增加，血压增加，面部表情焦虑，皮肤冰冷或出汗是常见的，第三和第四心音和轻度二尖瓣反流可能发生，但它们不是特异性的。体检对鉴别贫血、高血压、心脏瓣膜病和梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛具有重要意义。4.实验室检查是评价心血管危险因素和判断预后的重要方法。对疑似冠心病患者进行心电图检查，应进行静息心电图检查。正常的静息心电图不排除心肌缺血，但静息心电图可以提供冠心病患者的一些信息，如既往心肌梗死或复极异常。当病人的情况发生变化时，静息心电图可用作心电图参考。动态心电图有助于在日常活动中发现心肌缺血的证据和程度。静息心电图推荐给所有患者(、c)；所有胸痛或疑似急性冠状动脉综合征的患者建议采用静息心电图。对于怀疑有心律失常的SCAD患者，建议采用动态心电图监测(、c)。胸部x光检查胸部x光检查应该对胸痛患者进行常规检查。对于先天性心脏病患者，胸部x光不能为诊断或风险分层提供特征性信息。然而，胸部x光检查在评估一些疑似心力衰竭的患者中具有重要意义。此外，胸部x光检查有助于肺部疾病的鉴别诊断。对于有不典型心绞痛症状或疑似肺部疾病的患者，建议进行胸部x光检查；对于怀疑心力衰竭的患者，应考虑进行胸部x光检查。其余经胸超声心动图有助于了解心脏的结构和功能。一些冠心病患者左心室功能正常，但局部室壁活动异常，这表明冠心病的可能性很高。经胸超声心动图也有助于排除其他结构性心脏病，如心脏瓣膜病和肥厚型心肌病。此外，如果颈动脉超声检查发现内膜中层厚度(IMT)和/或动脉粥样硬化斑块的存在增加，也表明冠心病的可能性增加。静息经胸超声心动图适用于所有患者(，b)；对于未确诊的动脉粥样硬化性疾病和疑似冠状动脉粥样硬化性疾病的患者，应考虑进行颈动脉超声检查，以确定是否存在颈动脉内膜增厚和/或斑块形成(IIA，丙)。(1)负荷心电图负荷心电图简单易行。12导联负荷心电图推荐给疑似冠心病和中低PTP(15%65%)患者。负荷心电图诊断意义的异常变化包括负荷运动时心电图2导联以上的J点后0.06 0.08秒的ST段水平或向下斜向下偏移0.1毫伏。然而，约15%的冠心病患者在负荷试验恢复期有诊断性ST段改变。具体建议见表4。(2)应力成像检查1。压力超声心动图：超声心动图运动负荷试验是患者的首选如果在患者静止状态下，室壁存在节段性运动异常和/或患者不能进行足够的运动，建议进行药物负荷检查。多巴酚丁胺可以用作装载药物。压力超声心动图只能使用异常室壁增厚作为缺血的标志。心肌声学造影也可以额外评价心肌灌注水平，但其临床应用经验仍然有限。2.放射性核素心肌负荷显像：99种中药标记的放射性药物是最常用的示踪剂，与单光子发射计算机断层扫描(SPECT)配合用于运动试验。因为201升放射性更强，所以现在不常使用。SPECT比运动心电图能更准确地诊断冠心病。当病人不能运动时，可以使用药物负荷。腺苷是一种常用的负荷药物。通过激活A2A受体，心肌可达到最大充血状态，并可诱发缺血。然而，腺苷同时作用于A1、A2B和A3受体，这可能导致气管痉挛。因此，多巴酚丁胺和瑞格德森(选择性A2A受体激动剂)可以用作他们的替代药物16。在没有上述药物的情况下，三磷酸腺苷可以被认为是一种替代品。正电子发射断层扫描用于心肌灌注成像，其图像质量和诊断准确性均优于17型断层显像。然而，单光子发射计算机被广泛使用并且相对便宜。聚酯不常用于诊断心脏骤停，但它在微血管疾病的血流定量方面有独特的优势18。运动或药物负荷的影像检查建议见表5。冠状动脉CT血管造影冠状动脉CT血管造影具有较高的阴性预测值，敏感性为95%99%。如果冠状动脉CTA没有显示狭窄，通常不需要侵入性检查。冠状动脉CTA对PTP为中低(15%65%)的可疑冠状动脉病变有重要的诊断价值。冠状动脉CTA的特异性较低，从64%到83%不等。随着PTP的增加(尤其是年龄的增加)，钙化越来越普遍，钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断，从而可能高估狭窄程度。因此，CTA只能作为此类患者的参考。关于CTA的建议，请参见表6。对于不能进行负荷显像检查的患者，冠状动脉造影可选择该药(a，b)31和左室射血分数60次/分。(2)改善预后的药物该类药物可改善SCAD患者的预后并防止不合理血管事件如心肌梗死和死亡的发生。主要包括抗血小板药物、调脂药物、受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。1.抗血小板药物：抗血小板药物在预防缺血事件中发挥重要作用。如果没有急性冠脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗的病史，建议长期使用阿司匹林(75 100毫克，每日一次)。经皮冠状动脉介入治疗后，建议冠心病患者接受为期6个月的双重抗血小板药物治疗(即阿司匹林加P2Y12受体拮抗剂)。经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉介入治疗后病情稳定的冠心病患者可根据临床危险因素或危险评分评估缺血和出血的风险。如果存在缺血和/或出血的高风险，可考虑延长或缩短DAPT治疗疗程。阿司匹林联合替格雷(60毫克，每日两次)用于长期治疗，可考虑用于1-3年前有心肌梗死病史的高危缺血患者49。2.调脂药物：有大量证据表明缺血风险的降低与低密度脂蛋白胆固醇的降低有关。如果SCAD患者没有禁忌，则应根据其血脂基线水平选择中等强度他汀类调脂药物的初始剂量，并根据个体的调脂功效和耐受性适当调整剂量。建议将LDL-C作为主要干预目标，目标值为LDL-C 1.8毫摩尔/升。如果LDL-C水平达不到标准，可将其与其他调脂药物(如依泽替米贝10毫克，每日一次)5联合使用。如果LDL-C基线值较高，且现有降脂药物在3个月的标准治疗后很难降至基本目标值，则LDL-C降低至少50%可被视为替代目标5。如果LDL-C基线值在目标值之内，LDL-C可以从基线值5减少30%。LDL-C不应在达到标准后被盲目地阻止或削弱。常用他汀类药物及其剂量见表12。测试块对于患有慢性心力衰竭的SCAD患者，琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛可与ACEI和利尿剂同时应用，可加或不加洋地黄，可显著降低死亡风险并改善患者的生活质量。受体阻滞剂对无心力衰竭的冠心病患者也有保护作用。到目前为止，还没有安慰剂对照研究支持这一观点。4.ACEI或ARB:根据HOPE和EUROPA的研究结果，ACEI药物可以降低主要终点事件(心血管死亡、心肌梗塞、中风等)的风险。)患有稳定型心绞痛或高风险冠心病但无心力衰竭的患者。ACEI或ARB可考虑用于SCAD患者，尤其是高血压、LVEF40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要没有禁忌症。关于SCAD患者药物治疗的具体建议见表13。第二，对于在强化药物治疗下仍有缺血症状和大规模心肌缺血证据的SCAD患者，血运重建具有比风险更大的潜在益处，例如对经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植(CABG)治疗的预先判断，并且可以根据病理变化选择相应的治疗策略。冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入术对于左主干和/或前降支近段病变和多支病变的患者仍有争议。近年来，药物洗脱支架的广泛应用显著降低了经皮冠状动脉介入治疗后的长期不良事件的发生率，并且经皮冠状动脉介入治疗的适应症也逐渐拓宽。建议根据SYNTAX评分和SYNTAX评分评估上述患者的中长期风险，并选择合适的血管重建策略。对于有典型心绞痛症状或无创检查有心肌缺血证据的患者，建议将冠状动脉造影显示的心外膜冠状动脉病变的直径狭窄程度和/或血流储备分数作为干预的决策依据。当病变的直径小于或等于90%时，可以进行直接干预。当病灶直径90%狭窄时，建议仅介入有相应缺血证据或血流储备率0.8的病灶。具体建议见表14和15。风险因素管理1。血脂管理饮食疗法和改善生活方式是治疗血脂异常的基本措施。无论是否选择药物降脂治疗，我们都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈建议SCAD患者坚持每日体育锻炼和体重控制(109-110)。建议低脂肪饮食。他汀类药物被推荐用于药物治疗。二。血压管理建议所有SCAD患者调整他们的生活方式：控制体重，增加体育锻炼，适度饮酒，限制盐，增加新鲜水果和蔬菜以及低脂肪饮食，避免过度劳累(111-114)。如果冠心病患者的血压140/90毫微克(1毫微克=0.133千帕)，在调整生活方式时应考虑抗高血压药物(1，A)115-116。应根据患者的具体情况选择抗高血压药物，但建议包括ACEI或ARB和/或受体阻滞剂，治疗目标应为140/90 mmHg(1，B)117-118。糖尿病患者的推荐血压控制目标是130/80毫克119。(3)糖尿病患者的血糖管理对于病程短、预期寿命长的冠心病患者，HbA1c目标值7%是合理的(IIA，B)。对于年龄较大、糖尿病病程较长且有低血糖高危因素的患者，HbA1c的目标应控制在7.5