PCI围手术期抗凝治疗

.,1,PCI围手术期抗凝治疗,.,急性冠脉综合征的治疗,.,ACCF/AHAUA/NSTEMI指南修订,选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则,.,4,抗凝治疗的靶标,.,高选择性抗IIa作用会导致抗凝效果不足,1个分子的Xa因子会催化产生大量的凝血酶（IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的抗凝作用。凝血酶仅仅是在比较窄的浓度范围内激活凝血；而Xa因子会在比较宽的浓度范围内去激活凝血。因此直接凝血酶抑制剂的治疗窗窄。,.,高选择性抗Xa作用导致导管内血栓增加,抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此，高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用存在缺陷。IIa因子是接触性血栓产生的重要原因，因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子抑制剂不适用于如透析、器械治疗等，会增加导管内血栓的发生率。,.,依诺肝素是抗Xa活性与抗IIa活性的平衡，兼具疗效与安全性,对Xa因子的抑制和对IIa因子的抑制在抗凝过程中都是必要的。,.,抗凝治疗在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用,.,STEEPLE研究设计,ACT=活化凝血时间;CABG=冠状动脉旁路移植术;GP=糖蛋白;UFH=普通肝素.,MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17,.,主要研究终点：与普通肝素相比,依诺肝素显著降低大出血相对风险57%,依诺肝素0.5mg/kg(n=1,070),依诺肝素0.75mg/kg(n=1,228),UFH(n=1,230),MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17,.,依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例是普通肝素组的4倍,使用了GPIIb/IIIa拮抗剂时，ACT的目标=200-300秒；未使用GPIIb/IIIa拮抗剂时,ACT的目标是300-350秒抗Xa活性=0.5-1.8IU,MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17,.,STEEPLE研究小结,计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血并且疗效相似依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时安全性/有效性最好与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg及0.75mg/kg有效降低大出血相对风险57%与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松在PCI开始前单次iv冲击用或不用GPba抑制剂时，剂量均相似无须抗凝监测采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能,.,抗凝治疗在STEMI患者择期PCI中的应用,.,ExTRACT-TIMI25研究设计,最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访,.,PCI-ExTRACT亚组研究：ExTRACT-TIMI25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗,JAmCollCardiol2007;49:223846,.,两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致,JAmCollCardiol2007;49:223846,依诺肝素与普通肝素相比，显著降低PCI患者死亡和再发心梗的风险达23,.,事件依诺肝素普通肝素比值比P值n=2,236n=2,375TIMI严重出血1.41.60.87(0.55-1.39)0.561TIMI轻度出血3.32.41.34(0.95-1.88)0.093TIMI严重出血或轻度出血4.64.01.15(0.88-1.51)0.310颅内出血0.20.40.42(0.13-1.35)0.182卒中0.30.90.30(0.12-0.75)0.006,JAmCollCardiol2007;49:223846,与普通肝素相比，依诺肝素不增加PCI患者的严重出血风险，且显著降低了卒中的发生率,.,PCI-ExTRACT研究小结,在PCI-ExTRACT研究的4,676例患者中与普通肝素相比，依诺肝素显著降低30天死亡或心梗再发风险达23%依诺肝素组需行PCI术的时间延迟，并且需要行PCI的患者明显少于普通肝素组在所有患者亚组分析中，临床的预后结果都有明显改善依诺肝素的安全性特征与普通肝素相似：在出血事件方面，两者没有明显差异与普通肝素相比，依诺肝素明显降低了卒中发生的风险（0.9%vs0.3%，P=0.006）,.,抗凝治疗在STEMI患者直接PCI中的应用,.,20,OASIS-6研究设计,TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30,.,21,与普通肝素或安慰剂相比，磺达肝癸钠减少STEMI患者第30天的死亡/再梗塞14%,TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30,.,22,然而，由于导管内血栓及手术并发症的增加，磺达肝癸钠在PCI患者中的应用受到一定限制,磺达肝癸钠组导管血栓发生率更高(0vs22;p0.001)血管突然闭塞、新发血管造影血栓、无复流、或穿孔在磺达肝癸钠组也更多(225vs270；p=0.04),TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30,.,23,STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑,STEMI患者接受直接PCI术，其抗凝治疗缺乏大规模的循证证据依诺肝素Extract-TIMI25研究的PCI亚组，进行的手术为择期PCI。OASIS-6研究的直接PCI亚组中，与普通肝素相比，磺达肝癸钠未能减少死亡与再梗，且增加了手术并发症风险（无论是否应用普通肝素）。HORIZONS-AMI研究中，比伐卢定虽能显著降低30天的大出血与死亡率，但也增加了24h内支架内血栓的风险。,GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2007;49:223846.YusufS,etal.JAMA2006;295:151930.StoneGW,etal.NEnglJMed2008;358:221830.,.,24,PCI术后是否需要抗凝也一直存有争议,既往的临床研究中，均未评估PCI术后的抗凝治疗。ACC/AHA指南：“如为简单病变，PCI术后停用抗凝”，但指南中未对简单病变作出定义。,ATOLL研究（2011年8月Lancet）首个在接受直接PCI术的STEMI患者中对两种肝素进行头对头比较的临床研究，且抗凝治疗持续至PCI术后,.,25,ATOLL研究设计,GillesMontalescot,etal.Lancet2011;378:693703.,.,26,基线情况,尽早随机化，反映真实世界人群情况（包括休克、心脏骤停患者）入组前均未用抗凝治疗与溶栓治疗抗血小板治疗与真实世界相符，多数患者为双联甚至三联抗血小板治疗抗凝治疗包括术后应用,GillesMontalescot,etal.Lancet2011;378:693703.,.,27,依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风险达41,GillesMontalescot,etal.Lancet2011;378:693703.,.,28,术中应用依诺肝素不增加手术并发症的发生，且导管内血栓罕见,GillesMontalescot,etal.Lancet2011;378:693703.,.,29,依诺肝素显著降低死亡心脏骤停复苏的风险42，且有降低全因死亡风险的趋势,GillesMontalescot,etal.Lancet2011;378:693703.,.,30,安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险,GillesMontalescot,etal.Lancet2011;378:693703.,.,31,依诺肝素的临床净获益显著优于普通肝素,死亡心梗并发症大出血,GillesMontalescot,etal.Lancet2011;378:693703.,.,32,至6个月时，依诺肝素降低死亡率的趋势仍存在，死亡率绝对风险下降2.5,GillesMontalescot,etal.Lancet2011;378:693703.,.,33,ATOLL研究的结论,ATOLL研究为接受直接PCI的STEMI患者术中及术后应用抗凝治疗提供了疗效与安全性证据，使得抗凝治疗的循证证据贯穿PCI术的全程。在标准血小板治疗基础上，依诺肝素可进一步显著降低严重缺血事件；安全性良好，且有降低死亡率的趋势。,.,34,23项研究，30966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%。,BMJ2012;344:e553,2012年最新荟萃分析,.,2012ESCSTEMI指南直接PCI抗凝推荐,EuropeanheartJournalDol:10.1093/eurheartj/ehs215,.,PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如之前皮下给药少于两次，或最后一次皮下给药时间在PCI术前812h，应额外静脉给予依诺肝素0.3mg/kg。PCI术前给予普通肝素有效。无论之前是否接受过普通肝素，PCI患者使用比伐卢定均有效。之前接受过皮下注射依诺肝素的UA/NSTEMI患者或未接受过抗凝治疗的患者，PCI中使用依诺肝素是合理的，应于PCI时静脉给予依诺肝素。之前接受过磺达肝癸钠的患者，PCI中不得单独使用磺达肝癸钠，必须加用具有抗Ila活性的抗凝药物。,2011年ACCF/AHAPCI指南推荐抗凝方案,C,C,.,37,