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一例结肠癌患者的护理,甲乳胃肠外科余华梅,查房内容,2,病史汇报,病人基本资料床号:5床姓名:李长英住院号:201525093性别:女性年龄:89岁生育状况:一子两女既往病史:糖尿病患者系“便血3月”,门诊拟“消化道出血”于2015年7月24日收住我院消化科,3,病史汇报,7月28日肠镜病理示:乙状结肠中分化管状腺癌,遂于8月3日转入胃肠外科继续治疗。,4,生命体征:T:36.4P:76次/分R:18次/分BP:144/80mmHg,护理体检,5,入科评估:日常生活功能评估:75分皮肤完整性评估:18分住院病人跌倒/坠床危险因子评估:50分,护理体检,6,实验室检查,7,实验室检查,8,病史汇报,9,病史汇报,8月5日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入;8月7日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入;8月8日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入;均未出现输血反应,10,病史汇报,患者入我科后未在出现便血情况,嘱患者加强营养完善术前准备患者于8月10日上午在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊断:乙状结肠癌伴腹腔转移糖尿病,术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。,11,病史汇报,8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗,入科测BP:180/90mmHgR:19次/分P:90次/分spo2:99%,患者切口敷料外观干燥,附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根(引流量见下表)。遵医嘱予心电监护使用,氧气2L/min吸入,治疗予抗感染营养补液对症治疗。8月11日予左下腹造口开放,造口血运良好接造口袋。,12,13,病情回顾,8月11日(术后第一天)患者收缩压波动在160188mmHg之间,舌下含服硝苯地平无好转,遵医嘱予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg静脉泵入,速度根据血压值调节(17)ml/h泵入。8月17日血压平稳遵医嘱停心电监护、停止硝酸甘油泵入,予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。,14,病情回顾,8月12日(术后第二天)血糖值持续高至28.1mmol/L遵医嘱予0.9%NS30ml+RI30iu静脉泵入,速度根据血糖值遵医嘱调节(0.18ml/h)。泵入期间Q2h监测血糖。8月18日血糖值维持在811mmol/L之间,遵医嘱停止泵入。,15,护理查体,16,结肠癌占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处,男女之比为23:1。以40岁50岁年龄组发病率最高。,17,18,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占1015%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,19,病理分型,肿块型(菜花型、软癌)肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大,形状多为半球状或球状隆起,容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高,浸润性小,生长比较缓慢,易发生的部位多在右半结肠区。,20,病理分型,2.浸润型(缩窄型、硬癌)肿瘤环绕肠壁侵润,有明显的纤维组织反应,沿粘膜下生长,质地比较坚硬,容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低,恶性程度高,转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,21,病理分型,3.溃疡型肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长,早期容易出现溃疡,边缘凸起,底部深凹陷,多发生出血、感染,很容易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移比较早。是结肠癌中最常见的类型,多发生在左半结肠、直肠的部位。(今天护理查房的病例就属于此型),22,组织学分型,1.腺癌:大多数结肠癌是腺癌,约占3/4。2.粘液癌:分化程度比较低,比腺癌预后差。3.未分化癌:分化程度低,预后极差。,23,24,临床表现,25,期:癌仅限于肠壁内。期:穿透肠壁但无淋巴结转移者。期:有淋巴结转移者。期:已有远处转移或腹腔转移,或广泛侵及邻近脏器无法切除者。该患者临床分期为期。,临床分期,26,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验初筛手段血清癌胚抗原CEA测定对诊断有一定的价值,但特异性不高影像学检查X线钡剂灌肠、气钡双重造影B超和CT乙状结肠镜或纤维结肠镜是诊断最有效、可靠的方法,27,治疗,28,结肠癌根治性手术,(1)右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。(2)左半结肠切除术,适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。(3)横结肠切除术,适用于横结肠癌肿。(4)乙状结肠癌肿的根治切除。,29,术前护理问题及措施,30,8月3日P1.知识缺乏缺乏与病情相关知识,I:1、评估病人的认知水平和接受能力。2、向家属及病人介绍包括疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。3、对病人及家属提出的问题及时予以解答。,O:8月5日患者及家属掌握疾病相关知识。,31,P2.知识缺乏:缺乏术前相关知识。,I:1、向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。2、向患者及家属介绍手术的简单过程。3、介绍手术医师的技术水平,鼓励患者战胜疾病的信心。4、告知患者术前肠道准备的相关知识。,O:8月10日患者及家属掌握术前准备相关知识。,32,P3有跌倒/坠床的危险(Morse评分:50分),I:1、告知患者及家属安全方面的知识。2、床栏加护,悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央,留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。,O:8月10日:患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。,33,8月4日P4营养失调:低于机体需要量(血红蛋白:75g/L)。,O:5月10日患者转入ICU监护治疗。,I:1、指导患者选用高蛋白搞热量高维生素无渣流质饮食。2、遵医嘱予肠外营养支持。3、适当活动,保持心情舒畅,增加食欲。4、每周监测患者体重变化并做好护理记录。5、住院监测血生化,了解患者营养状况。,34,P5深静脉导管护理,I:1、勿牵拉拖拽导管,定期检查导管的通畅度,确保导管在位。2、每天输液前予肝素稀释液冲管,输液完毕用肝素稀释液正压封管。3、严格无菌换药,加强宣教。4、每班严格交接,做好护理文书的记录。,O:8月10日导管维护符合要求患者转入ICU。,35,术后护理问题及措施,36,8月11日Pc潜在并发症:出血,I:1、向病人及家属说明产生并发症的原因,使病人能尽量自我预防。2、告诉患者出血的主要临床表现及观察方法,以便及时发现。3、术后严密监测生命体征变化。4、保持管道通畅,观察记录引流液的颜色、量、性状。5、如发现出血,应立即报告医生做好处理,如应用止血剂、输血等。6.安慰病人,消除其紧张心理。,O:8月14日患者未出现出血。,37,P2有管道滑脱的危险:管道危险因素评分:10分,I:1、向患者及家属交待引流管的位置及意义,防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管,勿牵拉、扭曲、受压,定时挤压引流管,保持通畅。3、观察引流液的量、色、性质并记录。4、每日在无菌操作下更换引流袋,勿将引流袋放置高于引流口的位置。5、悬挂防脱管标识。,O:8月18日:拔除所有引流管。,38,P3清理呼吸道低效与患者惧怕疼痛不敢咳嗽有关。,O:8月16日:患者痰液可自己咳出。,I:1、向患者及家属说明有效咳嗽的必要性,指导并鼓励患者进行有效咳嗽排痰,防止术后肺部感染。2、定时协助患者翻身拍背,促进痰液排出。3、遵医嘱给予雾化吸入。4、静脉应用化痰药物。5、禁止病室内吸烟,保持病室适宜的温湿度。,39,Pc潜在并发症:吻合口瘘,O:8月21日:患者未发生吻合口瘘。,I:1、观察患者腹部切口有无渗血、渗液,观察患者体温及腹部体征。2、保持引流管通畅,观察引流液的色、质、量。3、遵医嘱补液,维持水电解质平衡。4、给予肠内营养支持。,40,P5高血压(180/90mmHg),O:8月21日:血压平稳予停硝酸甘油泵入,口服降压药,I:1、遵医嘱监测血压并记录。2、遵医嘱使用降压药。3、合理运动及休息。4、予低盐低脂饮食指导。,41,P6自理能力下降与手术创伤有关(日常生活功能评分:0分,I:1、按时巡视病房,满足病人所需。2、做好病人基础生活护理,将所需物品放置病人随手可及处,协助日常生活,及造口护理。3、鼓励并协助病人早期活动,并逐渐恢复自理。,O:8月17日患者生活部分自理(日常生活功能评分:80分)。,42,P7营养失调低于机体需要量(白蛋白:33.1g/L,总蛋白60.61g/L,血红蛋白99.0g/L),O:8月24日:未复查血生化,I:1、遵医嘱予肠外营养支持。2、适当活动,保持心情舒畅。3、每周监测患者体重变化并做好护理记录。4、住院监测血生化,了解患者营养状况。,43,P8有跌倒/坠床的危险(Morse评分:50分),I:1、告知患者及家属安全方面的知识。2、加护床栏,悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央,留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。,O:至今日患者未发生跌倒坠床事件。,44,P9知识缺乏:缺乏术后康复相关知识,O:8月16日:患者已掌握术后康复相关知识。,I:1、正确评估患者接受知识能力2、制定宣教计划。3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性。4、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项。,45,P10知识缺乏:缺乏造口护理相关知识,O:8月18日:患者家属掌握造口护理的相关知识。,I:1、指导患者正确使用造口袋,包括倾倒粪便及更换造口袋。2、指导患者如何观察造口粘膜的血运情况,观察造口有无回缩、缺血、坏死等,观察造口皮肤有无湿疹、破溃、皮肤粘膜分离等。3、指导病人进行腹肌收缩运动,增加腹内压,建立定时排便反射。4、指导患者定期扩肛。5、饮食指导:进食易消化的食物,注意饮食卫生,饮食有规律。,46,P11自我形象紊乱与排便形式改变有关,O:8月16日:患者接受造口事实。,I:1、向病人说明造口的必要性。2、举例其他成功接收造口患者生活现状。3、鼓励患者与其他造口病人多交流。4、给予心理护理,47,8月12日P12高血糖(血糖值:28.1mmol/L),O:8月18日:血糖值平稳,I:1、遵医嘱补液及使用降糖药物。2、定时监测血糖。3、告知患者及家属有关高血糖症的预防、监测及应对方法。,48,P13有发生低血糖的危险:与使用胰岛素泵有关,O:8月18日:停止胰岛素泵入,I:1、严密监测血糖变化并记录。2、避免患者单独活动,留陪客一人。3、告知患者随时预备单糖类碳水化合物。4、告知患者及家属有关低血糖的症状及处理方法。,49,P14有深静脉血栓形成的危险D-二聚体2.22mg/L,O:8月26日:尚未复查凝血情况,I:1、指导患者床上活动,按摩小腿肌肉。2、班班交接,观察患者双下肢有无水肿及皮肤颜色。3、认真听取患者主诉。4、监测血凝指标,必要时使用抗凝药。,50,8月13日P15有尿路感染的危险:与长时间留置尿管有关,O:8月17日:未发生感染遵医嘱拔除尿管。,I:1、观察尿液的色、量、性状及有无浑浊。2、遵医嘱予抗感染治疗,病情允许情况下嘱患者多饮水,防止尿路感染。3、每日给予会阴擦洗两次。4、在无菌条件下更换尿袋,及时倾倒小便,勿将尿袋放置高于尿道口,防止逆行感染。,51,输血不良反应,概念:输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后,受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。原因:主要是免疫反应,因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起,如细菌污染,空气栓塞等。,52,分类,53,输血不良反应的分类,54,403次输血反应分析,55,发热反应,原因:免疫反应:系多次输血后受血者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时,可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应,激活补体,进一步引起白细胞或血小板溶解而释放致热原。致热原:指一些微量物质,包括细菌性(毒素)、药物中的杂质、输血器上的残留物等。,56,发热反应,临床表现:发热多发生在输血的终末,或在输血开始后的15min60min。表现为突然发热、寒战、恶心、呕吐,血压多无变化,30min2h缓解,6h8h体温恢复正常。诊断:输血过程中,体温升高1以上,伴有发热症状;有多次输血或多次妊娠史,既往有输血反应史,或受供血者血中查到粒细胞、血小板抗体,57,发热反应,治疗:立即停止输血。保暖、解热、镇静。密切观察病情变化,注意体温、血压,高热者可以物理降温。,58,过敏反应,原因:1、IgA抗体和IgA同种异型抗体受血者多次接受输血后可产生抗血清免疫球蛋白抗体,多数为IgA抗体和IgA同种异型抗体,再次输血后发生反应。2、过敏体质:此类患者平时对某些物质过敏,当输血浆时,对一些蛋白产生过敏反应,有时对输血器使用的镍钢针发生过敏。,59,3、被动获得性抗体供血者体内已有某些抗体,可随血转移给受血者。4、IgG同种异型抗体由于不同个体间IgG抗原性的差异,输血或多次妊娠产生抗体,再次遇到血浆则发生过敏。5、免疫球蛋白多聚体免疫球蛋白制剂中可有多聚体和炎性介质,激活补体,产生血管活性物质,引起过敏反应。,60,过敏反应,症状和体征:1、轻度:瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。2、重度:支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。常有过敏史。外周血中白细胞轻度增高,嗜酸性粒细胞绝对值可增高。,61,过敏反应,治疗:1、单纯荨麻疹:在严密观察下,减慢输血速度。口服或肌注抗组织胺药物,如苯海拉明,扑尔敏、非那根(异丙嗪),或类固醇药物。也可皮下注射1:1000肾上腺素0.5mg,经过一般处理后症状很快消失。2、重度反应:立即停止输血,保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者,皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg,严重或持续者,静注或静滴氢化考的松或地塞米松、氨茶硷;有喉头水肿者时,应立即气管插管或切开,以免窒息;有过敏性休克者,应积极进行抗休克治疗。,62,溶血反应,1、急性溶血性输血反应:输血后立即发生或输血后24h内发生,危险性大、病死率高,是临床应注意的重点。2、迟发性输血反应:对先前存在致敏的抗原,产生回忆应答反应的结果,通常于输血后2d21d内发生,更多在3d7d发生。,63,急性溶血性输血反应,原因:1.ABO血型不合是最常见、最严重的原因,多数为医务人员责任心不强引起。也可由于技术方面的原因:标准血清质量差;被检红细胞发生变化;细菌感染时产生类B抗原吸附在红细胞上,误定为B或AB型见于白血病、某些老年人红细胞抗原减弱;受血者血浆异常;某些肝脏病、肿瘤及自身免疫性疾病时,球蛋白、纤维蛋白原增加,红细胞呈缗钱状致假凝集;技术操作不当;红细胞悬液的浓度不当,反应的时间不够出现假阴性和假阳性。,64,2、A、B、AB型患者输注O型血因为供者血浆中凝集素浓度过高,发生凝集现象,发生溶血。3、输注不相容性血浆输的不相容的血浆量大,其中的凝集素效价高,破坏红细胞(不过目前基本不用)。4、献血者之间血型不合见于一次大量输血时,供血者之间血型不合。,65,5、Rh血型不合一般血清中很少有Rh抗体,但Rh阴性患者第一次输Rh阳性血或Rh阴性孕妇妊娠过Rh阳性胎儿时可产生特异Rh抗体,当再次输R

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