临床检验分析前的质量控制.ppt

,临床检验分析前的质量控制,分析前质量控制是全面质量控制的前提。分析前过程是指临床医生提出检验申请医嘱开始，到实验室收到标本这一阶段。其步骤包括检验申请，患者准备，原始样品采集、运送到实验室并在实验室内传递。分析前过程大部分在实验室以外由临床医生、护士、护理人员以及受检者本人等完成。检验人员很难完成控制，所以分析前质量管理是最容易出现问题、潜在因素最多的环节。经过统计，在临床不满意的检验结果中，大部分因检验标本不合格所致。,分析前变量因素是指样本分析之前，所有对患者及标本产生影响检验结果的因素。分析前变量因素又分为体内因素和体外因素。体内因素包括生理变异如年龄、性别、月经周期等，也包括禁食、进食、酗酒、吸烟、茶水、咖啡以及药物等影响患者体内代谢物对分析方法产生干扰的变量。体外因素则指标本采集、运输、处理与储存等过程中的干扰因素，如标本采集时患者体位、压脉时间、容器材料、容器污染、抗凝剂与防腐剂、稳定剂、样本采集方法、标本量与标本状态，标本密封与运输条件、标本自离体到运输至实验室时间，标本储存条件等。,一、患者的准备,（一）生物学因素1、生物周期（1）昼夜节律：如血清促肾上腺皮质激素、皮质醇、生长激素、白细胞计数等。时间节律变化影响最大的检验项目是激素类，因此，这些项目需要规定统一采集标本时间；（2）月经周期：月经周期的三个阶段（月经期、卵泡期、黄体期）部分激素水平有明显差异；2、情绪精神紧张和情绪激动影响神经-内分泌系统，可使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞等升高。3、年龄很多检验结果在不同的年龄段存在差异，临床实验室应根据不同的年龄段，设定参考区间加以区别，以消除影响。,（1）新生儿RBC与Hb比成人高、肝中缺乏葡萄糖醛酸转移酶，血清中总胆红素和非结合胆红素水平增加等；（2）儿童由于骨骼生长及发育快，成骨细胞活力强，分泌的ALP高于健康成人的三倍左右，18岁后降至成人水平；（3）老年人激素水平、血细胞计数血脂等与健康成人有差距。4、性别与肌肉质量、内分泌、器官特异性差异有关。5、妊娠妊娠期间，平均血容量增加26003900mL，导致血液稀释血液成分浓度波动，尤其是部分微量元素等的波动较大。6、人种因种族间存在遗传特性和生活习性的不同，某些生理和病理指标，有种族差异。,饮食,A,饥饿,B,运动,C,吸烟,D,（二）生活习性,成瘾性药物,饮酒,饮茶和咖啡,E,F,G,（三）季节变化如夏天由于人们所受光照时间延长，25羟基维生素D3浓度比冬天高；T4、T3、TSH、TC等在冬季较高，TG水平较低。（四）海拔高度如RBC、Hb、CRP会随着海拔高度增高而增高，而血浆肾素、血清转铁蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率则随着海拔高度增高而降低。（五）患者准备的控制要点1、做好解释工作；2、避免饮食、酒、茶、咖啡和药物等影响；3、尽力争取患者的配合，特别是患者自己留取的标本，要告知留取方法和注意事项。,二、标本的采集与传送,（一）标本的采集1、采集时间（1）空腹标本：一般是指空腹8小时后采集的标本。清晨空腹血液标本常用于临床生化定量测定，受饮食、体力活动、生理活动等的影响较小、易于发现和观察病理情况，而且重复性较好；（2）随时或急诊标本：主要用于体内代谢比较稳定或受体内因素干扰少的物质的检测，或者是急诊、抢救患者必须要做的检测；（3）特殊采样时间：如细菌培养、心肌肌钙、药物浓度检测等等。,2、采样量合适的采样量是检验质量的保证。,无法对有疑问的结果进行必要的复查,对于初筛阳性的标本无法进行确证试验,不能满足检验要求,无法进行标本溯源和回顾性分析,采样量过少导致部分试验阳性率较低,无法进行实验室间的比对,（1）如采样量过少：,（2）部分试验则要求采样量十分准确,精液常规分析时，精液量是重要的检测指标之一,A,24小时尿蛋白、肌酐与肌酸、17-羟内固醇与17-酮内固醇分析时，尿量必须准确,B,凝血标本、血沉标本采样量须在标本刻度处,C,3、标本采集时的注意事项,（1）采集具有代表性的标本；（2）抗凝剂的正确使用：抗凝剂对检验结果有一定的影响，常用抗凝剂有EDTA-2K、草酸钠、枸橼酸钠、肝素等，应根据实验要求选择合适的抗凝剂，且在标本采集时保证抗凝剂与血样的比例准确；（3）避免溶血与容器污染；（4）防止过失性采样：输液过程中采集血样，对电解质、血糖等测定影响较大。,4、采血方式对检测结果的影响,（1）体位从仰卧变为直立或坐姿时，由于有效滤过压上升，水及小分子物质从血管内转移到组织间隙，血浆容量可减少约12%，小分子物质，如血糖、激素、药物、部分代谢产物的游离成分受体位影响不大，血管内不能滤过的大分子物质浓度则升高，如直立位时，ALT升高明显，RBC、WBC、Hb、HCT、ALP、TP等也有一定程度升高；（2）压脉带的影响压脉带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变，如AST、TP、Fe、Ca、K、乳酸等；（3）输液的影响应尽可能避免在输液过程中采血，尤其不能在输液的肢体采血。一般情况下，输入碳水化合物、氨基酸、蛋白质或电解质的病人应在输液结束后1小时后采血，而输入脂肪乳剂的病人应该在8小时后采血；（4）采血部位不同部位的血液成分有一定差异，如动脉血、毛细血管血、静脉血中的氧含量依次升高，二氧化碳依次下降（肺循环除外），输液处的静脉血中的相关离子、Glu或药物浓度高于其他部位。,（二）标本状态对检验结果的影响,1、溶血血细胞成分释放到细胞外成为溶血。常因血细胞离心后，上清液出现浅或深的红色，是因Hb释放，称为显性溶血。（1）血细胞成分的释放，使血清或血浆中被测物水平增高，如K、P、酶等；（2）干扰测定方法；（3）可使RBC释放过氧化物酶、腺苷酸激酶等，前者对ELISA测定方法影响较大，后者干扰CK的测定。*常规条件下，溶血可作为标本拒收的标准。,Loremipsumdolorsitametconn,脂血通常由于进食和高脂血症所引起，前者引起血脂、TP等指标假性增高，可使电解质、部分代谢产物浓度下降。另外，由于血清或血浆浑浊，干扰了其他检验项目的比色。,2、脂血,3、黄疸由于血清总胆红素增高，常会干扰许多指标的比色测定，如血糖、胆红素、肌酐（Jaffe法)等，使得这些物质的测定结果假性降低；4、巨酶免疫球蛋白与酶的复合物称为巨酶，他几乎存在于所有的诊断酶中，这种酶可以提高酶的半衰期，从而导致酶的活性增高。,（三）抗凝剂及添加剂的选择,1、CBC推荐EDTA-2K，在14小时内可保持血细胞体积不变，如延长时间过长，可使中性粒细胞颗粒消失，所以要及时制作血涂片；2、凝血项目检查常用枸橼酸钠，可使V因子稳定，抗凝剂的浓度与全血比例对APTT有一定影响；3、巍氏法血沉测定推荐采用109mmol/L枸橼酸钠，后者与全血应严格按1:4比例，抗凝剂多或血液少则血沉加速，反之，则血沉慢；4、急诊生化项目推荐用肝素锂抗凝，可快速分离血浆且不影响酶和电解质测定。,5、多管血液标本采集顺序,一次采血、多管血液的分配顺序：（1）使用玻璃采血管，多管采集血液标本的顺序：血培养管、无抗凝剂血清管、枸橼酸钠抗凝管、其他抗凝管；（2）使用塑料采血管顺序：血培养管，无添加管、枸橼酸钠抗凝管（蓝色）、枸橼酸钠抗凝管（黑色）、加或未加分离胶的肝素管（绿色）、EDTA抗凝管（紫色）、加葡萄糖分解抑制剂管（灰色）。*根据卫生行业标准WS/T225-2002临床化学检验血液标本的收集与处理中规定。,标本采集顺序（红头管应首先采集）,注意原则,1、应该是无菌要求优先考虑，所以血培养采血应该最先采。因为血培养标本的采集要求严格无菌，并且注意避免外界因素的污染，而各种真空采血管并不是严格无菌的，如果先将血液采集到真空采血管中，针头存在被污染的风险，再采集血培养的标本时就可能将标本污染，从而影响血培养结果。2、有添加剂的不能污染无添加剂的，所以无添加剂的真空管排在其他含添加剂的管子前面。3、含添加剂的也要区分，添加剂成分对其他试验影响大的排在后面，其顺序为不能影响后面的实验，凝血功能检测要求较高，故蓝头管排在前面。另外有文献报道，如果第一管用于凝血功能检测会对实验造成影响，有报告影响不大，CLSI标准对此要求也是改来改去，一会说要弃去第一管用第二管做凝血功能实验，一会又说可以用第一管做。所以最好是用第二管做凝血实验。,（四）标本的传送,采集标本后，应尽量减少运输和储存时间，及时处理与检验。（1）专人在标本传送过程中切忌让患者自己送样；（2）专业对负责传送的人员，应对其进行业务培训，内容至少包括各种检验标本的来源，标本传送的要求，标本采集合格与否的判断，送检标本的生物危害性及其防护；（3）传送原则传送时间越短，温度越低（部分标本除外），标本运送过程中应密闭、防震、防漏、防污染。（4）记录收到标本的日期和时间、送检人、接收人。,（五）不合格标本的拒收标准及处理方法,1、标本拒收标准（1）标本标签信息与检验申请单不一致；（2）标本量不准确，标本量太少不足以完成检验目的所要求的检测，未按规定要求留取标本，凝血检