胸痛问诊要点.doc

病史采集疼痛头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。慢性：反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；进行性头痛：颅内占位性病变等。2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。问诊要点（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。3.诊疗经过。4.一般情况。（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。2.个人史：有无毒物接触史。3.月经婚育史。4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。例题简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。（一）现病史1.是否有诱因，如感染。2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。发热程度，热型。3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。（二）其他病史1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。3.月经婚育史4.家族史胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。4.持续时间心绞痛：15min，一般不超过15min。心肌梗死：30min。5.加重或缓解因素心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。伴随症状1.吞咽困难：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急。2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）相关病史1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。2.个人史：有无吸烟史。3.月经婚育史4.家族史例题简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。（一）现病史1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。3.诊疗经过。4.一般情况。（二）相关病史1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。2.个人史：是否有吸烟史。3.婚育史4.家族史腹痛临床表现1.腹痛部位中上腹部：胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎；右上腹：胆囊，肝脏疾病；脐周：小肠疾病；右下腹：急性阑尾炎；左下腹：结肠疾病；下腹部：膀胱炎、妇科急腹症；弥漫性：急性弥漫性腹膜炎。2.腹痛性质，程度胃、十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛；急性胃炎、急性胰腺炎：持续性剧痛，阵发性加剧；胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样痛；急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛。疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛脐周，下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射尿频、尿急、尿蛋白阳性，尿红细胞阳性3.诱发因素4.发作时间与体位的关系，加重缓解因素伴随症状1.伴发热：感染；2.伴黄疸：肝胆胰疾病有关；3.伴休克，贫血：腹腔实质脏器破裂；4.伴休克，无贫血：胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性胰腺炎等；5.伴呕吐：食管、胃肠病变；6.伴腹泻：消化吸收障碍或肠道病变；7.伴血尿：泌尿系统疾病。问诊要点（一）现病史1.腹痛a.起病情况 有无饮食，手术等诱因。b.部位，范围c.性质和严重度d.时间，与进食、活动、体位的关系。e.伴随症状2.诊疗经过3.一般情况（二）其他病史1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。（一）现病史1.起病前是否有不洁饮食，大量饮酒，高脂饮食，暴饮暴食等病史。2.腹痛的部位，范围，性质，程度，有无放射，持续性抑或阵发性，与体位是否相关，有何种加重或缓解因素。呕吐的次数，呕吐物的性状、量等。3.伴随症状：是否伴有发热，呕血，腹泻，有无黄疸，低血压，休克，有无血尿等。4.诊疗经过5.一般情况（二）其他病史1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。3.家族史。关节痛临床表现1.关节疼痛2.关节肿胀3.关节局部红、皮温高：多见于感染性关节炎，痛风性关节炎。4.发僵或晨僵5.关节畸形6.关节功能障碍7.摩擦音8.受累关节周围肌群的萎缩伴随症状关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。问诊要点（一）现病史1.起病急缓。2.有无诱因。关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛的程度，有否规律，是否游走性痛。有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）其他病史1.既往史：有无过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史胸痛：问诊要点重点掌握1.发病年龄与病史青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。2.胸痛的部位胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎 症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。3.胸痛的性质带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。4.胸痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5.胸痛的诱因与缓解因素心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。返流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。6.伴随症状伴咳嗽、咯痰伴咯血伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。伴吞咽困难伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。胸痛问诊的要点：胸痛的部位，疼痛时间及影响疼痛的因素，胸痛的性质与持续时间，胸痛的伴随症状。1.胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。2.疼痛时间及影响疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。3.胸痛的性质与持续时间胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。4.胸痛的伴随症状（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。（2）伴有胸闷、呼吸困难。见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。胸痛病因：1.胸壁疾病皮肤及皮下组织病变肌肉病变。肋骨病变肋间神经病变。2.心血管疾病冠心病 心包、心肌病变血管病变：胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。心脏神经症。3.呼吸系统疾病支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。4.其他原因食管疾病。纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。 腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。（1）针对胸痛的问诊 胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；医学教育|网搜集整理吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。 发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布； 性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。 放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射； 缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。 伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。 （3）就诊情况、既往史、家族史。胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。4.持续时间心绞痛：15min，一般不超过15min。心肌梗死：30min。5.加重或缓解因素心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。 胸痛伴随症状1.吞咽困难：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。胸痛问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急。2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）相关病史1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。2.个人史：有无吸烟史。3.月经婚育史4.家族史 胸痛例题简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。（一）现病史1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。3.诊疗经过。4.一般情况。（二）相关病史1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。2.个人史：是否有吸烟史。3.婚育史4.家族史 头痛病史采集(1)关于头痛的针对性问诊1)起病急缓急性头痛见于发热，颅内出血(蛛网膜下腔出血、高血压脑病)，炎症和感染(脑膜炎、脑炎、脑脓肿、头皮脓肿、颅骨骨膜炎、骨髓炎等)，外伤(颅脑外伤、腰椎穿刺后)，急性青光眼，静脉窦血栓形成，中毒，中暑等。慢性头痛见于颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿，结核性脑膜炎，高血压病，鼻源性头痛如副鼻窦炎，眼源性头痛如青光眼或屈光不正，颞动脉炎，颈椎病，外伤后头痛，肌收缩性头痛等。慢性而呈间歇性发作者，见于偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤、动脉瘤、复发性脑膜炎。2)头痛部位 额部头痛-天幕以上病变、鼻窦炎、颅内压增高;一侧颞部头痛-青光眼、虹膜睫状体炎、偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;枕部头痛-后颅窝病变、颈椎病、肌痛、纤维织炎;顶部头痛-神经衰弱;散在头痛-颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛。3)头痛性质 搏动性头痛-血管性头痛如偏头痛、高血压病;头部紧箍样、压迫样疼痛-肌收缩性头痛;强烈钝痛-脑肿瘤、脑膜炎。4)头痛时间 有规律的早晨头痛-鼻窦炎、颅内压增高;晚上头痛剧烈-肌收缩性头痛;下午头痛-偏头痛;入睡后23h头痛-丛集性头痛。5)头痛程度 根据各人的耐受能力程度有所不同。严重的偏头痛常使患者不能进行正常的生活工作;从睡眠中痛醒者多为器质性疾病;剧烈头痛见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血;偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。6)伴随症状强迫头位，头位变化时头痛加重或意识障碍-四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。头痛伴有视乳头水肿和恶心、呕吐-各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。直立后数分钟头痛逐渐加重，平卧后缓解，平卧位脑脊液压力低于70mmHg-颅低压性头痛。头痛伴发热、脑膜刺激征-各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。头痛伴脑实质损害(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)-脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。伴有视力障碍-偏头痛、青光眼、颞动脉炎等。伴有流泪、鼻塞、出汗-丛集性头痛。头痛：问诊要点重点掌握头痛的诊断问诊要点有哪些? 首先应详细询问病史，头痛的诊断问诊十分重要。病史的重点是：头痛的部位、性质、时间性、变化过程、诱因以及先兆症状、其他伴随症状、精神因素以及睡眠情况等等。 (1)头痛部位： 头痛的部位对病灶的诊断有参考价值。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合，大脑半球的病变疼痛多位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放射。小脑幕以下肿瘤头痛多位于后枕部。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近，如鼻源性和齿源性头痛。青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。未收录医院神经外科张良(2)头痛性质：根据头痛的性质可以判断头痛的病因。例如原发性三叉神经痛表现为颜面部发作性、短暂的电击样疼痛。舌咽神经痛的特点是咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常。血管性头痛则为搏动跳动样头痛。 (3) 头痛时间性以及变化过程： 头痛发作的时间，对诊断头痛有重要参考价值。例如额窦炎也是上午重下午轻，但鼻塞不通时加重。而屈光不正、眼疲劳等引起的头痛则是用眼过多时开始，尤其是近距离费眼的细致工作时头痛加重。紧张性头痛往往下午或者傍晚发作。肿瘤引起头痛一般早上起床时较重。（4）头痛的诱因：紧张性头痛往往遇到劳累、睡眠差时诱发。偏头痛在月经期时容易发作。焦虑性头痛往往在遇到不愉快的事情时发作。运动性头痛由于剧烈的体育运动诱发。（5）减轻和加重的原因：颅内压增高引起的头痛一般大小便、用力时加重等等。（6）睡眠情况：失眠也会引起头痛。（7）情感障碍：有没有焦虑和抑郁症状，如情绪低落、记忆力减退、对事物失去兴趣、心慌、心悸等。 （8）用药情况：有的止痛药可以引起头痛。比如长期服用消炎痛可以引起头痛。病史询问是诊断不可缺少的手段，在头痛诊断中尤为重要。有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛等，完全依赖病史即可作出诊断，而且查体可无异常。因此，掌握好问诊技巧，十分重要。 1.首先应着重了解头痛本身的特点如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等，这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。如表浅的针刺样锐痛多系颅表神经痛，一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛，而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。其中，弄清头痛究竟是发作性的（有完全不痛的间歇期）还是持续性的（可时轻时重）尤为重要，因为一旦明确为发作性头痛，如果同时再了解发作的诱因，可以大大缩小探查病因的范围，尽快找出诊断的方向。医学教育网搜集整理如：因头位、体位改变诱发的发作性头痛，可能为低颅压综合征、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等；晨起或夜间有头痛发作者，可能为高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心功能不全和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等；与情绪、劳累等有关或诱因不明者，可能为偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等；受寒或受伤后短暂的锐痛发作，多为神经痛。 2.其次要了解与头痛并发的症状 即各种原发病的应有症状：当患者自述症状时，资料往往不全，则可从以下三方面了解并发症状。 1）根据初步问诊中提示的线索，考虑有哪几种疾病的可能，着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解。如对头痛伴有呕吐者，自应了解有无颅内病变，偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。 2）如初步问诊不能提示明确线索，则不妨根据“颅内-头颈部-全身-神经官能症”的次序，对以上各组疾病的常见症状依次加以了解，如有无恶心呕吐、医学教育网搜集整理意识障碍、神经系统症状（肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍等）、五官症状（流泪、鼻阻、流涕等）以及发热、躯体症状等，以免遗漏早期的严重病变。 3）如患者一般情况较好，病程又较长，则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解。当证实确系神经衰弱后，仍应排除颅脑外伤、更年期和其他躯体慢性疾患引起的“神经衰弱综合征”。 3.对非初次发病者 还应询问既往的诊断、治疗和疗效，以供参考。 为了便于临床系统的思考，可将头痛的常见原因归纳为下列4类。 1.颅内病变引起的头痛 疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以致生命体征的改变。 （1）脑膜炎属脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有脑膜刺激征。起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见。 （2）脑血管病 1）出血性脑血管病。脑出血多有剧烈头痛，但不以头痛就诊。以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血，常因无偏瘫等神经系统局限体征而被漏诊。本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐，也具有脑膜刺激性头痛特点。病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉硬化。医学教育网搜集整理血性陈旧出血性脑脊液可以确诊。 2）缺血性脑血管病。脑血栓一般甚少头痛，但椎-基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见，以下诸症可作为诊断依据：头痛可因头位转动或直立位时诱发。头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状，以眩晕最多见，其他可有闪辉暗点、黑矇、复视、口面麻木、耳内疼痛、视物变形等。可有轻微的脑干损害体征，如眼球震颤（患者头后仰转颈，使一侧椎动脉受压后更易出现）、一侧角膜反射或和咽反射的迟钝或消失、平衡障碍或阳性病理反射等。有明确病因，如脑动脉硬化、糖尿病、冠心病以及颈椎的增生、外伤或畸形等。脑血流图（头后仰转颈后波幅下降达30%以上）、颅外段椎动脉多普勒超声检查（管径狭窄或和血流量降低）、眼震电图（转颈后出现眼震）等实验室检查阳性。缺血性脑血管病产生头痛的机制，可能因颅内供血不足、颅外血管代偿性扩张所致，因此，也具有血管性头痛特点。 3）脑动脉硬化。系因脑部缺氧引起。头痛多伴神经衰弱表现，有高血压者则有高血压头痛特点，并有轻微神经系统损害体征，眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等。 4）高血压脑病。高血压患者，如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时，可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛，眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于尿毒症等。 （3）颅内肿物及颅内压增高包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿（蛛网膜炎）、脑寄生虫等。一方面，肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移，可引起局部及邻近部位的头痛（牵引性头痛），如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛，头痛呈进行性加重，并有神经系统局限体征；另一方面，80%的肿物患者有颅内压增高，全头部呈现胀痛、炸裂痛，缓慢发生者早期仅在晨起后发生（因平卧一夜后脑静脉瘀血，颅内压更加增高），以后逐渐为持续性痛，在咳嗽、用力后因颅压突增，头痛加重，并有呕吐、视盘水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等。 （4）低颅压综合征多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下，侧卧位腰穿脑脊液压力在7-8mmHg（0.93-1.07kPa）以下，或完全不能流出。起坐后突发剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛。平卧后头痛即迅速缓解。偶或有徐脉和血压升高。 （5）癫痫性头痛多见于青少年及儿童，头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等。脑电图检查特别在发作时常有癫痫波形，也可有其他类型的癫痫发作史、癫痫家族史和有关的病因史，服用抗癫痫药物可控制发作。可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致。 （6）颅脑损伤后头痛颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“外伤性神经征”或“脑外伤后综合征”。但很大一部分患者或并发或单独存在有其他头痛表现，机制也十分复杂。常见的有血管性头痛（包括各种类型的偏头痛类血管性头痛）、肌收缩性头痛、颅表神经痛以及头皮瘢痕引起的头痛等，系与局部血管、血管运动中枢、头皮、颈肌、颈神经根或头颈部各个神经分支受损有关，有的则与并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关。少数头痛为外伤晚期并发症引起，如颅内血肿、外伤性脑蛛网膜炎、低颅压综合征、自发性气胸、癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿、脑膜炎等。故应详细询问病史并进行有关检查，明确头痛的性质和类型，不宜不加分析而笼统地诊断为脑外伤后遗症。 2.颅外头颈部病变引起的头痛 （1）血管性头痛呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头痛可减轻。可分为两类。 1）偏头痛类。均呈急性复发性发作，并伴有一些特异症状。 a.偏头痛。常在青春期发病，部分患者有家族史，多因劳累、情绪因素、经期等诱发。有先兆者（眼性偏头痛）头痛发作前先有眼部先兆，如闪辉、雾视、黑矇、偏盲等，也可有面、舌、肢体麻木等，与颅内血管痉挛有关。1020分钟后，继以颅外血管扩张，出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等，并可有情绪和行为等改变；头痛至高峰后恶心、呕吐，持续数小时至一天恢复。发作频率不等。无上述先兆者称“无先兆型偏头痛”，较为常见，发作长者可达数日。少数头痛反复发作后出现一过性动眼神经麻痹者称“眼肌麻痹型偏头痛”，但发病久后眼肌麻痹不再恢复。本病发病机制复杂，近年倾向于认为，诱发因素作用于中枢神经后，经单胺能通路产生神经递质变化，继之激活血小板引起5-HT和血栓素A2（TXA2）的释放和耗竭，相继产生颅内外血管的收缩及扩张，扩张管壁由于吸附5-HT产生血管过敏，加之组胺、缓激肽等参与，发生头痛及其神经性血管性反应。 b.丛集性头痛。成年男性多见，发作时颅内外血管均有扩张，搏动性剧痛以一侧眶上、眶周为主，伴有头痛侧流涕、鼻塞、颜面充血等，持续0.52小时缓解，常在每天同一时间以同一形式多次发作，夜间也可发生。发作持续数周至23个月后，逐渐减少，减轻而停止。但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作。病因也未完全明了，有的可能和过敏反应、外伤、蝶腭神经节或岩大浅神经病变有关。 c.颈性偏头痛。与颈椎外伤或增生有关。症状类似偏头痛，但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状，如眩晕、耳内疼痛、咽部异物感、吞咽发音障碍等，以及头痛侧上肢的麻木、疼痛、无力等颈胸神经根刺激症状。随头痛恢复，上述症状均消失。间歇期可有颈部活动受限、颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征，有的遗有轻度持续性头痛。 2）非偏头痛类。无明显的发作性和特异的伴发症状。多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，如感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等。有原发病征象可资诊断。此外尚有颞动脉炎，多见于中老年男性，部分与胶原病有关。发病初期，牙龈、枕颈部痛，随后颞侧搏动性剧痛，颞动脉变硬、压痛、屈曲并呈结节状，局部皮肤出现红肿、红斑，并有消瘦、发热、白细胞增多和血沉增快等全身症状。病变累及眼动脉和颅内动脉时，可出现视力障碍和其他神经精神症状。本病有的可自愈，但仍应及早使用激素治疗。 （2）头颈部神经炎性头痛枕大神经、眶上神经和耳颞神经等，均可因受寒、感染或外伤引起头部神经的神经痛。三叉神经第一支也可因感染、受寒等，引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛，称三叉神经炎或症状性三叉神经痛。 （3）头颈部皮肤、肌肉、医学教育网搜集整理颅骨病变引起的头痛 1）头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤。均可引起局部头痛，原发病灶明显，诊断不难。 2）紧张性头痛（肌收缩性头痛）。相当多见。因头颈部肌肉持续收缩所致，多为前头部、枕颈部或全头部持续性钝痛。病因大多为精神紧张或焦虑所致，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致。 （4）鼻部病变引起的头痛 1）鼻旁窦炎。头痛伴有鼻塞、流涕和局部压痛。除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外，其他多以病窦部位为主。头痛程度常和鼻旁窦引流情况有关，故前额窦炎头痛多以晨起为重，久立后逐渐减轻，而上颌窦炎则相反。鼻中隔偏曲可因损及鼻甲，产生类似上颌窦的头痛。 2）鼻咽腔癌肿。典型者除头痛外，有鼻出血、脓涕、多发性脑神经麻痹（因填塞耳咽管，传导性耳聋）和颈部淋巴结转移。鼻咽腔活检可确诊。少数症状可不典型，应多次做鼻咽腔活检以求早期确诊。 （5）眼部病变引起的头痛 1）屈光不正（远视、散光、老视）及眼肌平衡失调。头痛多为钝痛，可伴眼痛眼胀，阅读后加重，并可有阅读错行或成双行现象，日久可有神经衰弱表现。 2）青光眼。疼痛以患眼为主，扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿、浑浊等；慢性者有视盘生理凹陷扩大等。测量眼压可明确诊断。 3）眼部急性感染。也常引起剧烈头痛，但局部征象明显，不易漏诊。 （6）耳部病变引起的头痛急性中耳炎、乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛，多呈搏动性。 （7）口腔病变引起的头痛牙痛有时可扩及病侧面部疼痛。颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛，咬合时关节疼痛，并有局部压痛。 3.头颈部以外躯体疾患引起的头痛 发生头痛的机制及其原因大致可分为3类。 （1）非偏头痛类血管性头痛病因见前。 （2）牵引性头痛见于心功能不全、肺气肿等，因颅内静脉瘀血，引起轻度脑肿胀所致。 （3）神经衰弱性头痛（神经衰弱综合征）多见于慢性感染（结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等）和内分泌代谢疾患（甲状腺功能亢进、更年期综合征等）。 4.神经官能症及精神病引起的头痛 临床上最常见的头痛原因是神经衰弱，但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时，方能诊断。头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，但有患者因血管功能失调或精神紧张，头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点。焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现。医学教育网搜集整理抑郁患者也常有头痛，抑郁症状反被忽略，应高度警惕。癔病的头痛多部位不定，性质多变，且有其他癔病表现，如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等。有时也可出现急性头痛发作，症状夸张，常号哭、翻滚、呼叫，除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外，体检及神经系统检查无其他异常。当询问病史及查体以吸引其注意力后，头痛可明显减轻，暗示治疗可使其迅速痊愈。重症精神病也可有头痛，但很少以头痛为主诉就诊头痛的形成和传导颅内、外结构感受疼痛刺激，由末梢感受器发出冲动，经过痛觉传导通路向中枢神经系统最终向大脑皮质传导。 颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经传导，部分由舌咽、迷走神经传导。 颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、第二、三颈神经和大脑动脉周围的交感神经丛传导。 1）小脑幕以上的硬脑膜和硬膜动脉的痛觉，由三叉神经传导。其中痛觉最敏感的硬膜中动脉分别有三叉神经第一支和第二支分布，医学教育网搜集整理所以幕上肿瘤等占位性病变牵扯硬膜和硬膜动脉所造成的头痛多投射到体表前额部、颞侧部及眼眶部。垂体肿瘤时，蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后出现痛感。 2）小脑幕则由三叉神经第一支发出的小脑幕神经支配。该神经与滑车神经邻近走行，在小脑幕两层之间进入幕中，向后走行并发出许多分支，呈扇形网眼状排列，并发出小分支到横窦、大脑镰后部、上矢状窦后部等处。这样，小脑幕上面、横窦上面和上矢状窦后部等处的刺激就可以沿着三叉神经第一支传导，同时向眼眶、前额和颞部放散而引起该部头痛。 3）颅内的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉等处大血管起始部痛觉由三叉神经和动脉壁上的交感神经丛传导，这些部位的痛感向眼眶周围、前额部和颞部放散。 4）从第二、三颈神经发出的硬膜上行支，入颅后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎动脉和硬膜后动脉。在桥小脑角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生疼痛向着第二、三颈神经支配区投射，产生患侧枕下部局限性头痛。 5）横窦、直窦、医学教育网搜集整理乙状窦的痛觉由舌咽神经和迷走神经传导。 综上所述，一般规律是，幕上各颅内结构的痛觉刺激所造成的头痛多出现在经过头顶和外耳孔额切面的前方，幕下各结构的刺激所造成的头痛多出现在额切面的后方。疼痛的评分法在白纸上画一条粗直线，一般为10cm左右，在线的两端分别附注字汇，一端为“无痛”，另一端为“最严重的剧痛”。患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以便表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离的长度也就是疼痛的量。虽然此评分法较多地用于衡量疼痛强度，也可作多方位的疼痛评估。它的优点是简单明白，易行易评。由于它的比率性衡量，因此，对疼痛强度有量的表达。若评分为4分的话，其疼痛强度为2的两倍。此法的灵敏度最高，微细的变化均可以表示出来。如图3-1. 视觉模拟评分法有多种式，长度不统一。为了使患者易于理解，尤其在老年人中，易遇到困难，将此法稍作改进，沿着直线，分段设置假定的描绘字，例如轻度、中度、重度等，这就改名为图形分级评分法。这是从心理学借用来的。在20世纪的早期，医学教育网搜集整理就用此法测量那些无法测量的事物，如：性格、情绪、压抑及睡眠等，而在此原始的度量器的两端之间的线上刻无数的小点，并不是描绘字。但Hardy等建议把此直线划分为20等分的刻度，而不用描绘字，这是根据前面谈到的实验结果而制定的。 但Scott及Huskisson将不同的GRS及VAS试用于患者，VAS的结果的分布不均匀，因为患者常常把记号作在有描绘字的部位。只有将描绘字分散在整条直线上时，结果的分布才相对比较均匀些。因此，采用GRS时，就失去了VAS的优点，降低了灵敏度，变成了简单的描绘性的衡量了。 Hiskisson建议将VAS用于评估疼痛的缓解，比用于疼痛强度的评估优点更突出：所有患者的基线都一样，和原来的疼痛程度无关（即治疗反应的程度不取决于原始的疼痛程度）；一般没有必要去假设衡器的不同部位的差别是相等的；患者的表达比较自然。在日常生活中，医学教育网搜集整理人们习惯地说：“我的疼痛轻一些了”，而不会说：“我的痛现在是中等强度”。疼痛的缓解也就是初次疼痛评分中减去治疗后的疼痛评分。此方法称为疼痛缓解疼痛模拟评分法VAS.头痛的评估途径头面部疼痛的评估是疼痛治疗的要求，为便于选择治疗方式和了解治疗的效果。由于疼痛觉是主观的精神活动，旁观者无法直接察觉到，所以只能依赖间接方法的综合分析。由于疼痛的复杂性，必须做动态观察和多方位疼痛评估。间接方法和多方位评估通过以下多种渠道。 1.详细病史 详细病史包括疼痛初次出现时间，整个过程的疼痛特性的变化，疼痛的部位、分布、强度、性质、时间特性，持续性或周期性再现，每次持续时间，相关的感觉现象。如感觉异常、感觉障碍及麻木。伴随症状如肌萎缩、消瘦、乏力、出汗、流泪、鼻塞、眼花、头晕、视力障碍、恶心呕吐、内脏功能障碍。激化或触发疼痛的因素，不同体位对疼痛的影响。体力活动、社交活动、情绪、医学教育|网搜集整理药物等对疼痛的影响。疼痛对睡眠、饮食、身体活动、工作及人际关系的影响或限制。用药史包括止痛和其他治疗史。若是癌症患者，应知道癌肿的病理诊断、手术、转移和扩散、化疗和放疗的剂量和疗程，ECT或MRI检查结果等。放疗导致神经损伤，由于纤维化日夜加重，所产生的疼痛与日俱增、患者往往有自杀的意图。 2.头痛引起行为举止的改变 一些行为举止的变化虽然不是疼痛独有的表现，但对疼痛强度的评估有很大的价值。评估疼痛行为所显示的频率和特殊性质，有些举止是非常细微的，不是言辞表达的，在细心观察时才能觉察到，应自始至终随访整个治疗过程。疼痛引起的反应性行为有： （1）应答反应也可称为反射性疼痛行为，如惊恐、愁眉苦脸、呻吟、叹气等。 （2）自发反应是为了避免或减轻疼痛而产生的行为举止，如跛行、抚摸疼痛部位或区域。用手护卫身体某些部位，或将身体固定于某种特定姿势等。是一种主动的行为。 （3）功能的限制和障碍如静止不动、疲惫感，过多的躺卧。这是一种被动性行为。 （4）患者对服药的态度和频率 （5）希望引起别人注意的举动 （6）睡眠习惯的改变 以上这些运动性行为又称之为“显露性疼痛行为”。根据疼痛行为进行评分的设计，自1973年以来，已有相当的方法。 Richard等发展一个UAB评分法，将10个疼痛行为的严重程度和频率作三级评分法。这10个疼痛行为是：口述诉痛、躺卧时间、站立姿势、非语言的发声诉痛、愁眉苦脸、活动度、身体所表示的语言、器械的应用、静止状态下的活动和药物的应用，此法比较可靠。或根据每日站立、行走、静坐和躺卧的小时数进行评分。 但我们也应从社会心理学的角度去观察疼痛行为，性别上的差异造成行为上的差别，例如疼痛行为中的服药行为被认为评估疼痛程度的比较可靠的信息。患者服药的态度、规律性、按时性、药物剂量和次数、受情绪影响的程度（愉快时可以少服）。男性患者自用的药物剂量低于实际需要量，而女性用药量常超过实际所需的剂量。 疼痛行为的表现受到性格的影响，性格外向的患者，其疼痛行为一般比较夸张些，而性格内向者则比较隐蔽些。同时也受到环境及以往的经验的影响。影响评估疼痛行为的因素很多，属于社会心理因素，很多作者提出了一些专门名词。 （7）“疾病的作用”这是Parson提出的，是社会动机造成的，患者为了逃避某些社会责任而强调疼痛的严重性。而Pliowsky把此称之为“异常的疾病行为”，因为没有病理学基础可以解释此疼痛强度现象。 在慢性疼痛患者中，此种“疾病的作用”根据不同的目的和动机，可以区分为3种情况：初级收益：这是自身的心理机制所造成，为了减少或防卫无法接受的感情问题或矛盾；次级收益：是从环境或别人处得到好处；三级收益：除患者以外的人获得收益，主要是患者家属得到经济上或工作上的补偿。 以上这些现象是自发反应的持续和加剧，称之为正性增强机遇。一旦当这些条件从环境中消失以后，自发反应又回归到自然状态。 （8）应付对策为了控制或减轻疼痛而采取的措施或对策。在有效的应付技巧下。疼痛行为不明显，评估可产生偏差。 应付对策可分为认知性和行为性的。 1）认知性应付对策：分散注意力如默默演算记数或思索一歌曲；对疼痛感觉解释为另一种感觉，如把疼痛当作麻木来看待；自述应付：告诉自己要勇敢、要坚持；医学教育|网搜集整理抹煞疼痛感觉：告诉自己这并不痛；祈祷和希望：祈求老天，让疼痛不再持久下去；遭受劫难思想或反面性自述：整天烦恼关于疼痛是否有结束的时候。 2）行为性应付对策：增加活动：积极从事某些活动以分散注意力，如参加家务劳动；增加显露性止痛行为，如服药。 （9）不和谐疼痛患者的症状和病理学情况不协调，表现为比实际疼痛更为强烈的疼痛，出现较大的体格上的障碍及功能不良，患者常有精神萎靡、抑郁。这是由于患者企图实施应付对策而无效，或应付对策的实施呆板、僵硬或过分，或不坚持，或无信心，以致不能控制疼痛或不能减轻疼痛，从而失望。 （10）隐蔽性疼痛行为传统意义上只是把显露性的、有动作的行为看作为疼痛行为。其实，隐蔽性疼痛行为，如想法、心理的感觉、意象等也是能被察觉出来的及被辨认出来的刺激物、自发反应、增强物，以致使疼痛行为的不良适应持续下去。 （11）诈病在没有疾病的情况下，有意装成病痛的模样，例如：患者对药物有依赖性或成瘾性，这类患者为了获得所求的药物，不择手段地设法欺骗医务人员。 （12）装腔作势、矫揉造作的不健全性格由于社会关系的不好而造成性格上不健全，以致在疼痛行为上的表现也与众不同。 （13）转化性癔病表现为精神过度紧张，故而夸张了疼痛行为的表现。精神心理因素和性格上的异常均可以影响疼痛行为的评估。心理学家可以通过一些调查和面谈而证实。有关心理因素的调查的设计有许多，例如：明尼苏达多相性格目录，贝克情绪压抑目录，汉密尔顿抑郁评级法，美国精神病协会心理不健全的诊断和统计手册等。 3.患者对疼痛体验和自报 这又称为主观的自报，依靠患者自己对疼痛体验的描述，但对疼痛程度和性质的评估，不可避免地带有偏见性，因为患者的内省和表达方式上存在着个体差异，特别是那些因剧烈疼痛而丧失正常功能的患者，对疼痛产生错误的概念及产生功能障碍性认知或虚假的认知。认知包括信念、态度和期望。为了避免这种偏见性，就有必要建立一套固定标准的信息交流系统，使对疼痛的描述和解释达