急性胰腺炎课件

急性胰腺炎，主讲人：周利涛，科室：重症医学科，患者，男，52岁，农民主诉：胃脘痛7小时现病史：患者7小时前进食油腻食物后持续胃脘痛，严重且难以忍受，蜷缩状态改善，伴有恶心呕吐、肛门排气和排便停止、发热、胸闷气短、皮肤和眼睛白黄色、排尿不明。既往病史：“胆囊结石、胆囊炎”、“糖尿病”和“高脂血症”病史。对青霉素过敏。个人历史：30多年来每天1公斤酒，不戒酒。婚育史和家族史没有区别。辅助检查：2014年11月1日，凝血功能无明显异常。2014年11月1日，急诊血常规：WBC: 15.6 * 10 9/L，N85%，HB: 136 g/L，PLT:193 * 10 9/L。2014年11月1日，急诊生化：ALT120U/L，AST95U/L，TB56umol/l，db40umol/l，ca 1.8mol/L，Glu 18mol/L，bun 13mol/L，cr90umol/l。血液淀粉酶体检：T38.0，P110次/分钟，R25次/分钟，Bp 110/65 MhG，身高165厘米，体重70公斤，头脑清晰，皮肤及巩膜发黄，双肺呼吸音低，无干湿罗音，心律不齐，腹部压痛，肝脾肋下不全，中上腹及左上腹压痛及反跳痛，肠鸣0次/分钟，活动度阴性。下一步治疗是什么？初步诊断？下一次检查评估呢？2013年急性胰腺炎诊断和治疗指南。2006年，美国胃肠病学协会制定了急性胰腺炎实践指南，7年后，美国胃肠病学协会于2013年再次发布了急性胰腺炎诊断和治疗指南新版本。现在，新老版本的指南之间的结论、证据和差异被简要解释。AP诊断标准，1。腹痛具有急性胰腺炎的特征(急性、突然、持续、严重的上腹痛，经常辐射到背部)2。血液淀粉酶或(和)脂肪酶 3倍正常上限3。急性胰腺炎特征的影像学改变(CT、MRI、超声)。新指南指出血清淀粉酶检查对急性胰腺炎很重要，但血清淀粉酶和脂肪酶的活性与急性胰腺炎的严重程度无关。此外，患者是否有开放式饮食不能仅仅依赖于血清淀粉酶和脂肪酶水平。完整的急性胰腺炎诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分类诊断和并发症诊断如急性胰腺炎(胆道、重症、急性呼吸窘迫综合征)。3个项目满足2个项目，应考虑AP可能性。急性胰腺炎诊断标准。对于急性胰腺炎的诊断标准，在2013年版指南的第三个标准(腹部成像特征)中增加了磁共振成像和超声图像，而在2006年版中仅要求具有急性胰腺炎特征的CT特征，磁共振成像检查更适合于造影剂过敏、肾脏损伤、妊娠等患者。2013年版指南不建议对急性胰腺炎患者进行常规增强CT检查。仅对于诊断不明确或临床治疗无改善的患者，应在发病后48-72小时内进行增强CT扫描和/或MRI检查(强烈推荐，低质量证据)。新指南指出影像诊断对急性胰腺炎的诊断非常有价值：在发病24-48小时内需要进行腹部超声检查，但不能准确判断急性胰腺炎的严重程度。在发病后一周左右，增强扫描对急性胰腺炎的诊断更为准确和有价值。注：1。老年急性胰腺炎患者可能没有明显的腹痛症状；2.血液淀粉酶水平低不能排除急性胰腺炎；在高脂血症性胰腺炎中，血液淀粉酶升高的时间(2-12小时，48小时达到峰值，持续3-5天)可能不会增加；3.早期成像可能没有特征性变化。其他疾病如球后十二指肠穿孔等。可能已经模糊了胰周空间等。该指南采用了2012年亚特兰大分类标准，并将急性胰腺炎的严重程度分为3个级别：轻度急性胰腺炎(MAP)、中度急性胰腺炎(MSAP)和重度急性胰腺炎(SAP)。原指南的急性胰腺炎分类为：轻度疾病、重度、暴发性胰腺炎、急性胰腺炎分类、急性胰腺炎分类、轻度急性胰腺炎(急性胰腺炎):中度急性胰腺炎(MSAP):重度急性胰腺炎(重症胰腺炎):符合急性胰腺炎的暂时性疾病评估，2006年版指南推荐APACHEII和Ranson评分作为严重急性胰腺炎早期预测的标准，但新指南没有推荐任何评分系统来预测急性胰腺炎的严重程度，认为这些评分系统价值有限，不推荐使用ct评分来早期确定严重程度。被评估为高风险或器官衰竭的患者应尽可能多地入住重症监护病房或急诊室(强烈推荐，低质量证据)。几个评分标准，Ranson评分：3表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎评分系统：8表示中度急性胰腺炎或重度APCT :D分级，E级表示中度急性胰腺炎或重度APCT严重程度指数(CTSI): 4表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎修正后的CT严重程度指数(MCTSI): 4表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎BISAP评分：3表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎修正后的马歇尔评分系统：2，持续时间超过48小时表示重度急性胰腺炎和Ranson评分。APACHELTH评分系统，APACHELTH评分系统，CT等级，A级：胰腺正常，B级：胰腺局部或一般肿胀，外周脂肪间隙正常，C级：胰腺肿胀，外周脂肪间隙模糊，无局部积液，CT等级，D级：有单一积液或蜂窝组织炎，CT等级，E级：胰腺内或周围有气泡和脓肿形成，或胰腺周围有两个或两个以上积液。急性胰腺炎的CT严重度指数(ctsi)，ctsi 4分表示中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎，改良CT严重度指数(MCTSI)，评分4分可诊断为中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎，BISAP评分，评分3分可诊断为中度急性胰腺炎或重度急性胰腺炎，改良马歇尔评分系统，评分2分，器官衰竭持续时间大于48小时表示重度急性胰腺炎，其他评价指标、临床症状和体征：腹膜刺激征、腹水、灰-特纳征、库伦征等。体重指数：28千克/平方米胸腔积液(尤其是双侧胸腔积液)CRP:72小时后150毫克/升，持续增加表明胰腺坏死、并发症、局部并发症、全身性并发症、局部并发症、急性液体积聚：急性坏死物质积聚发生在疾病早期：胰腺假性囊肿发生在疾病早期：主要发生在包膜坏死和胰腺脓肿中：主要发生在急性胰腺炎发作后4周：其他局部并发症发生在急性胰腺炎发作后4周，包括胸腔积液、胃流出道梗阻、胃肠瘘、腹部出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎胰腺假性囊肿，急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成，全身并发症，1。器官衰竭，2。SIRS:符合2个或更多(1)90次/分钟的心率；(2)体温38；(3)白细胞计数1210 9/升；(4)当呼吸频率为20次/分钟或PCO为26厘米且有压迫，或持续观察到直径增大，或出现感染症状时，可进行微创引流。对于壶腹周围脓肿和/或感染，穿刺引流是首选；对于引流效果不佳，需要进一步手术；9.全身并发症、全身炎症反应综合征的治疗：早期应用乌司他丁或糖皮质激素、CRRT、重症急性胰腺炎合并腹腔室间隔综合征：除合理的液体疗法和抗炎药物外，还可采用血液滤过、微创减压和腹腔减压。10.临床实践证明，中药、单味中药(如生大黄、芒硝)及复方制剂(如清胰汤、柴绍承气汤)疗效显著。外科治疗，新指南建议患有胆结石的轻度急性胰腺炎患者在出院前进行胆囊切除术，以防止急性胰腺炎复发(强烈推荐，中等质量证据)。无症状胰腺坏死和/或胰周坏死和/或胰腺假性囊肿不需要介入治疗，无论其大小、位置和/或范围如何(强烈推荐，中等质量证据)。微创清创术