儿科学2008.3.1

儿科学（三年制高职）,上海职工医学院主编唐建华,第1章绪论,第1节儿科学的范围和特点1.简述儿科学的范围2.列出儿科学的特点3.叙述婴儿的免疫特点,学习目标,一、儿科学的范围,儿科学是一门研究胎儿至青少年时期的生长发育、卫生保健和疾病防治的综合医学科学。我国卫生部规定，从初生至14周岁为小儿科范围。,二、儿科学的特点,1.解剖特点2.生理特点3.病理特点4.免疫特点5.心理行为特点6.诊断特点7.治疗特点8预后9预防,小结,小儿绝不是成人的缩影，他们不仅在解剖、生理、病理、营养代谢等方面，而且在疾病的发生发展、症状、诊断、预防和治疗等方面都有许多与成人不尽相同之处。掌握小儿的这些特点，有助于进一步学习儿科的各个章节内容，正确理解儿科常见病的临床特点，防治措施，才能做好小儿的医疗、护理和保健工作。,第2节小儿年龄分期及各期特点,学习目标1简述胎儿期的特点与保健重点2列出新生儿期的常见疾病3说出青春期的生理和心理变化,小儿年龄分期,1胎儿期从卵细胞受精开始至小儿出生前统称为胎儿期。从孕妇未次月经第一天算起为40周（280天）。胎儿的周龄即为胎龄。2新生儿期从胎儿娩出脐带结扎起至出生后28天，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内（胎龄28周至生后7天称为围生期）。,3婴儿期生后满28天到1周岁。4幼儿期1周岁3周岁。5学龄前期3岁6、7岁。6学龄期6、7岁12、13岁。7青春期女孩从1112岁到1718岁；男孩从1314岁到1820岁。,小结,自胎儿娩出至青少年，这一漫长的生长发育过程中，全身各系统各器官的发育速度不同，生理功能也渐趋完善，为了更好地做好儿童时期的预防保健，疾病诊治，有必要根据儿童的解剖、生理和心理特点，将小儿时期分成若干阶段。即胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期及青春期，根据各期的生理特点，提出相应的重点保健措施，促进儿童身心健康地成长。,第2章,儿科基础,第1节生长发育,学习目标1说出小儿生长发育的规律2记住小儿体重、身高的推算方法3解释前囟门过早、过晚闭合、饱满和凹陷的临床意义4归纳出小儿运动的发育规律5列出小儿体格发育评价的方法,一、体格生长,1生长发育的规律（1）生长发育的连续性（2）各系统发育的不平衡性（3）生长发育的一般规律（4）个体差异：,2影响生长发育的因素,（1）遗传（2）营养（3）生活环境（4）疾病,3体格生长及测量法,（1）体重1岁以内，体重推算公式：16个月：体重（kg）=出生体重（kg）+（月令0.7kg）712个月：体重（kg）=出生体重（kg）+60.7(kg)+（月龄-6）0.4(kg)210岁体重每年平均增加2kg。其推算公式：体重（kg）=年龄2(kg)+8(kg),（2）身高（身长）,正常新生儿出生时身长平均为50cm前半年平均每月增长2.5cm，后半年平均每月增长1.5cm,1岁时达75cm,210岁身高的推算公式身高（cm）=年龄7+70,（3）头围,正常新生儿出生时头围平均为34cm，6个月时为42cm，1岁时为46cm，5岁时为50cm，15岁时与成人相近，约5458cm。,（4）胸围,正常新生儿出生时胸围平均为32cm，比头围小12cm。1岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围年龄1cm）。,（5）上臂围,新生儿上臂围平均为10.210.5。评估标准为：17岁上臂围超过13.5cm为营养良好，12.513.5cm为营养中等，小于12.5cm为营养不良。,二、骨骼和牙齿的生长发育,1颅骨前囟，为额骨与顶骨间的空隙，呈菱形。生后23天前囟一般为1.52cm（两对边中点连线）。前囟通常在1岁前后关闭，最迟在18个月关闭。前囟过小或闭合过早提示头小畸形；前囟过大或闭合过晚见于佝偻病、呆小症，前囟饱满见于各种颅内压增高，是脑膜炎、脑炎和脑积水的重要体征；前囟门凹陷常见于脱水和极度消瘦患儿。,2脊柱,脊柱的变化反映脊柱骨的发育。新生儿的脊柱是笔直的，会抬头时（34个月）脊柱出现第一个弯曲，即凸向前的颈曲。会独坐时（78个月）出现第二个弯曲，即凸向后的胸曲。到1岁左右会行走后出现第三个弯曲，即凸向前的腰曲。,3骨化中心,正常小儿1岁时在腕部已有23个骨化中心，19岁腕部骨化中心的数目约为其年龄加1，10岁时全部出现，共10个。患甲状腺功能减退等疾病的小儿骨龄明显落后。,4牙齿,乳牙共20个，一般在68个月萌出，最晚22.5岁时出齐。2岁以内小儿乳牙总数大约等于月龄减46。,三、神经系统的发育,1脑的发育出生时脑的重量约350g，相当于体重的1012%，6个月时达600g，1岁时达900g，成人脑的重量约为1500g，相当于体重的2%。,2神经纤维的发育,神经髓鞘形成是传导路纤维形态学成熟的重要标志，先是向心神经，后是离心神经。婴幼儿时期，由于神经髓鞘形成不全，外界的刺激易于泛化，这是小儿容易发生高热惊厥的最主要原因之一。,3脊髓的发育,脊髓在出生时发育已较为成熟，脊髓的成长和运动功能的发育相平行。胎儿时脊髓下端达第二腰椎下缘。4岁时下端上移至第一腰椎。,4神经反射的发育,1出生时就具备永久保存的反射如角膜反射，结膜反射，瞳孔反射，咽反射以及吞咽反射等。2出生时存在而以后逐渐消失的反射如觅食反射、握持反射、拥抱反射、颈肢反射、吸吮反射。3出生时不存在而以后逐渐出现不消失的反射如腹壁反射、提睾丸反射以及各种腱反射等。4病理反射如巴彬斯基征，1岁以内可阳性，个别可至2岁。,第三节心理与社会的发展,一、感知觉的发育1视觉2听觉3味觉4嗅觉5皮肤觉6知觉,二、运动功能的发育,1大运动民间谚语把婴儿大运动发育归纳为：“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”。2细运动小儿5个月能伸手抓物，7个月可在两手间传递玩具。9个月拇、食指能配合用钳形动作摘拿小丸，1岁时可以用笔在纸上乱划，2岁会逐页翻书，3岁会解开衣扣，5岁会画人等。,三、语言的发育,新生儿出生时能大声啼哭，67个月能发出单字唇音，8个月后能发出双字重音“爸爸”“妈妈”，但无意识，1岁时才会有意识地叫“爸爸”、“妈妈”。3岁时能说出姓名、性别，6岁说话流利，句法正确。,四、注意力与记忆力的发展,1注意力注意可分为无意注意和有意注意。婴儿时期以无意注意为主。2记忆力婴幼儿时期的记忆特点是时间短，内容少，对一些形象具体的、鲜明的、感兴趣的、特别能激起感情的事物往往容易记忆。,五、情感的发展,3个月内婴儿的情绪是极简单的，通常以微笑或手舞足蹈来表达愉快的情绪，以皱眉或啼哭来表达不愉快的情绪。6个月后能辨认陌生人，并明显地表现出对母亲的依恋以及分离性焦虑情绪。912个月出现怕生。2岁起他们的情感表现日渐丰富和复杂，随年龄的增长情绪反应渐趋稳定。,六、游戏能力的发展,1婴儿期2幼儿期3学龄前期4学龄期5青春期,第四节发育的评价,一、体格发育的评价1百分位评价法以第50百分位数（P50）为中位数，从小到大按顺序排列而计算出某百分位数的相应值，通常以第3（P3）、第10（P10）、第25（P25）、第50（P50）、第75（P75）、第90（P90）、及第95（P95）百分数表示，P3相当于离差法的平均值减2个标准差，P95相当于离差法的平均值加2个标准差，故P3P97包括了全部样本的95%.,2均值离差评价法在平均值（）加减1个标准差（s）的范围包括了样本的68%，平均值加减2个标准差的范围包括了样本的95%。故以平均值（）为中等，-（1s2s）为“中下”，-2s以下为“下”，+（1s2s）为“中上”，+2s以上为“上”。,二、神经心理发育的评价,1筛查性测验目前比较常用的是丹佛发育筛查试验；2诊断性测验常用的有Bayley婴儿发育量表适用于230个月的婴儿。Wechsler学前及初小儿童智能量表，适用于46岁儿童。,链接：智商,智力测验是评定人的智力水平测验抽象逻辑思维能力的方法。智力测验的结果以智商（IQ）表示，是对不同年龄的受试者衡量智力作出的统一标准。这个智商是心理年龄与实际年龄的比值，即心理年龄智商（IQ）=100实际年龄,智力商数智力等级在人口中的百分比130及130以上很优秀2.2120129优秀6.17111119聪明16.185110正常59.17084临界迟钝13.65569智力稍落后2.14054智力中度落后0.12539智力严重落后0.00325以下智力极端落后0.0000003,小结,小儿与成人最大的区别在于小儿是处在生长发育中的个体,生长发育可因多种内外因素的影响而产生相当范围的个体差异,例如遗传因素、性别、以及神经、内分泌功能等都是影响生长发育的内在因素，而营养、生活环境、教育、锻炼、疾病等都是影响生长发育的外界因素。,第2节健康小儿的营养,学习目标1列出婴儿热量与营养素的需要量2简述母乳喂养的优点3说出牛奶喂养的缺点及克服方法4叙述辅食添加的原则,一、小儿营养的需要量,1能量的需要小儿能量的需要包括下列5个方面：（1）基础代谢：婴儿每天需要230kJ/kg（55kcal/kg）。约占总热量的60%左右。（2）生长发育：此项热量为小儿独有，婴儿每天需要125.5167.4kJ/kg（3040kcal/kg），约占总热量消耗的2530%。（3）食物的特殊动力作用：婴幼儿约占总热量的7%8%，年长儿约占5。（4）活动所需：婴儿每天约需62.883.7kJ/kg（1520kcal/kg）。（5）排泄损失的热量：通常不超过进食食物产能量的10%。,上述五方面热量需要的总和为小儿总热量需要量。按体重计算，婴儿每天需要460.5kj/kg(110kcal/kg)，以后每增3岁减去41.8kJ/kg(10kcal/kg),15岁每天需251.0kj/kg(60kcal/kg)，到青春期又再增加。,2各种营养素的需要量,（1）蛋白质：婴儿蛋白质每日需要量在母乳喂养儿为22.5g/kg.d，牛奶喂养儿为3.5g/kg.d，混合喂养儿为3g/kg.d，约占总热量的15%左右。（2）脂肪：婴儿脂肪需要量为46g/kg.d（3）糖：婴儿每日需要量为1012g/kg.d。（4）水：正常婴儿每天需水量为150ml/kg.d，13岁约需110ml/kg.d，以后每长3岁减少25ml/kg.d。（5）维生素及矿物质：（6）膳食纤维素,二、母乳喂养,世界卫生组织及儿童基金会联合发出号召，要求普遍把4个月以下婴儿母乳喂养率提高到85%以上。我国已定每年5月25日为“母乳喂养宣传日”。,1母乳喂养优点母乳喂养至少具有以下十大优点：,（1）母乳中蛋白质、脂肪、碳水化合物三者比例恰当，容易消化吸收。（2）母乳中蛋白质和脂肪的营养价值（3）母乳中主要含有-乙型乳糖。（4）母乳中含有大量的免疫物质。（5）母乳中钙磷比例合适（2：1）。,（6）母乳中含有多种促生长因子。（7）母乳温度适宜清洁卫生并喂养方便。（8）母乳喂养可促进母亲子宫收缩复原，推迟月经复潮。（9）母乳喂养的母亲较少患乳腺癌。（10）母乳喂养有利于联系母子感情，有助于婴儿的身心发育。,2母乳喂养方法,（1）早吮奶：（2）母婴同室：（3）按需哺乳：（4）哺乳方法：（5）断奶：,3母乳喂养的注意事项,（1）提高母乳喂养率：（2）观察哺乳的表现：（3）积乳处理：（4）催乳：（5）禁忌证：,三、人工喂养,1牛奶喂养（1）鲜牛奶：牛奶配制法：举例：3个月的婴儿，体重5kg。每天需热量：460.25=2301KJ；每天需糖牛奶量：1105=550ml；每天需糖量：5508100=44g；每天需水量：1505=750ml，实际供水量（牛奶以外的水量）：750-550=200ml。所以，5kg体重的婴儿，每天供给8%糖牛奶550ml。,（2）全脂奶粉：配制时按重量计算是1：7，即500g奶粉加3500g水，按容积比是1：4，即1份奶粉加4份水。（3）炼乳：配制时炼乳与水的比例为1：4，相当于鲜牛奶的浓度，但稀释后的炼乳含糖量太高。（4）蒸发乳：适合于新生儿、体弱儿食用。（5）脱脂奶：反复煮沸3次，去乳皮3次即成全脱脂奶。适用于对脂肪消化不良或腹泻的小儿。（6）婴儿配方奶粉：一般人工喂养或婴儿断母乳时应首选婴儿配方奶粉。,2代乳品,（1）豆浆（2）鱼蛋白粉（3）多维乳儿粉（4）奶糕,三、混合喂养,1代授法以人工喂养代替1次母乳量，称为代授法，但每日喂哺母乳次数不得少于3次。2补授法每次先哺母乳，不足部分用人工喂养方法补充，称为补授法。,四、辅助食品的添加,1.添加原则由少到多由稀到稠由细到粗由一种到多种逐步增加。,2添加辅食顺序,13个月：添加的辅食应以液体为主，如鱼肝油滴剂，新鲜果汁、菜汁等。46个月：宜添加糊状或泥状的辅食，如奶糕、鱼泥、菜泥和蛋黄等。79个月：添加辅食应以碎烂的食物为主，如大米粥、煮烂的面条、碎菜、鸡蛋、鱼、碎肉和猪肝等，还可给婴儿自己啃吃饼干、面包之类的食物，有利于牙齿的萌出。1012个月：膳食应以碎软的固体食物为主，如软饭、面条、碎肉、碎菜和豆制品等。,小结,营养是保证小儿正常生长发育、身体健康的重要物质基础。本节主要讲述了小儿营养的需要量、母乳喂养、人工喂养、混合喂养、辅食添加，要求掌握营养的需要量中的热量和各种营养素的需要量；母乳喂养中母乳的优点、喂养的方法、注意事项；掌握人工喂养首选是配方奶粉以及各种乳制品的配制；混合喂养中的代授法和补授法；掌握婴儿辅食添加的原则及各个年龄阶段常用的辅食。、,第3节儿童保健,学习目标1列出儿童各年龄期保健要点2简述儿童计划免疫的程序和禁忌症3归纳冷水锻炼的方法,一、各年龄期保健内容,1胎儿期及围生期保健预防先天性畸形、保证充足营养、定期进行产前检查、遗传咨询、预防产时感染。2新生儿保健家庭访视、科学喂养、重视保暖、促进母婴情感交流、接种卡介苗和乙肝疫苗。3婴儿期保健定期体检、早期教育、提倡纯母乳喂养至46个月、加强户外活动和体格锻炼、大小便训练、预防接种，完成基础免疫。,4幼儿期保健定期体检、早期教育、预防意外、纠正行为偏离。5学龄前期保健定期体检、学前教育、纠正行为偏离。6学龄期保健定期体检、培养良好饮食习惯、培养正确的坐、立、行走和读书、写字的姿势、创造良好的生活、学习环境。7青春期保健加强营养和体质锻炼、重视心理卫生、开展性教育。,二、计划免疫,计划免疫是按照科学的免疫程序，合理地有计划地进行预防接种，即将生物制品注射到人体内，使人体产生对传染病的抵抗力，以达到预防传染病的目的。,3预防接种禁忌症,一般禁忌症：急性传染病，包括有急性传染病接触史而未过检疫期者；风湿病、严重的心脏病、高血压、肝肾疾病；哮喘、湿疹、荨麻疹等过敏史者；有癫痫或惊厥史的小儿；慢性疾病急性发作者；以及孕妇及哺乳期妇女等。最近6周曾注射丙种球蛋白等制剂。,特殊禁忌症：免疫缺陷病长期使用激素抗代谢药及免疫抑制剂患者禁忌接种活疫苗制剂。既往有神经系统疾患；第一年注射反应严重者（如休克、高热、惊厥、意识改变、血小板减少或溶血等）；肾炎恢复期或慢性肾炎禁用百白破混合疫苗。患有湿疹、化脓性中耳炎或严重皮肤病者禁忌接种百白破混合疫苗。严重腹泻病人暂缓服用脊髓灰质炎减毒活疫苗。,4预防接种反应,(1)局部反应：红肿直经在5cm以上，伴有淋巴结炎，为局部重度反应。（2）全身反应：全身不适反应，如头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。,5异常反应,常见的有过敏性休克、晕针、过敏性皮疹、血清病以及变态反应性脑脊髓膜炎等。,三、体格锻炼,1空气浴2日光浴3水浴,小结,儿童保健工作应从婚前咨询开始，直至生后各个阶段养育，从开展高危孕妇的监测防止先天性疾病，到小儿出生后提倡母乳喂养，合理喂养，贯彻计划免疫，加强体格锻炼，预防常见病。,第4节小儿药物治疗特点,学习目标1.描述各年龄期的药物治疗特点2.列出常用的给药途径3.简述小儿药物剂量的计算方法,一、各年龄期药物治疗特点,1胎儿期许多药物可通过胎盘进入胎儿体内。药物对胎儿的影响取决于孕母所用药物的性质、剂量、疗程，并与胎龄有关。在妊娠最初3个月内使用抗癌药、降血糖药、抗癫痫药等可导致胎儿发育畸形或死胎。2新生儿期灰婴综合症。3婴幼儿期氟哌酸类药物动物试验发现对幼年动物软骨发育有损害，故婴幼儿忌用。,海豹儿,药物对胎儿的影响，人类经历了一个惨痛的认识过程。20世纪60年代初期，一场灾祸给全世界敲响了警钟。短短的几年中，在一些发达国家先后出生了一大批手脚短小或没有，只有像手和足一样的一小片组织直接附在肩或大腿根部干脆全身就像一只小海豹，一时间“海豹儿”成为人们最广泛的话题。科学家经过大量研究后发现，原来生这些“海豹儿”的母亲，都在怀孕早期因为严重的妊娠反应，而服用了一种能减轻妊娠呕吐的新药一反应停，实验证明，反应停是一种很厉害的致畸变剂，这就是有名的“反应停事件”。,二、给药方法,主要有:口服法注射法肛塞法灌肠法吸入法胃管鼻饲法外用法,三、药物剂量计算,1按体重计算每日或每次剂量=体重（kg）每kg体重需要量,2按体表面积计算每日药量=体表面积mg（或ml/m2）30kg小儿体表面积（m2）=（体重kg-30）0.02+1.05,3按年龄计算每日或每次剂量=年龄（岁）每岁需要量,4按成人剂量计算成人剂量小儿体重（kg）小儿剂量=50,小结,药物是治疗疾病的一个重要手段，但因其副反应，过敏反应及毒性常常会对机体产生不良影响。因此，小儿的药物治疗是必须考虑到其年龄、体重、脏器功能的发育程度，合理的选择药物和给药途径，特别是应掌握小儿药物剂量的计算。在计算药物剂量时可根据实际需要选择不同的计算方法，但必须注意计算的药物剂量是每日用量还是每次用量等，以确保药物治疗的安全。,新生儿与新生儿疾病,第1节新生儿概述,学习目标新生儿的有关概念新生儿的分类高危儿的常见因素,新生儿的有关概念,新生儿围生期婴儿死亡率,新生儿的分类,根据胎龄分类足月儿fullterminfant早产儿preterminfant过期产儿postterminfant,根据体重分类正常体重儿normalbirthweight低出生体重儿lowbirthweight极低出生体重儿verylowbirthweight超低出生体重儿extremelylowbirthweight巨大儿,根据体重与胎龄的关系分类,适于胎龄儿(appropriateforgestationalage，AGA)小于胎龄儿(smallforgestationalage，SGA)大于胎龄儿(1argeforgestationalage，LGA),根据生后周龄分类,早期新生儿(earlynewborn)晚期新生儿(latenewborn)高危儿(highriskinfant)发生或可能发生危重疾病需要特殊监护,新生儿病房分级,I级新生儿病房：母婴应同室级新生儿病房：普通新生儿病房级新生儿病房：新生儿重症监护室,小结,新生儿是指从出生到生后28天内的婴儿根据胎龄、体重、体重与胎龄的关系分为足月儿早产儿过期产儿正常体重儿低出生体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿巨大儿适于胎龄儿小于胎龄儿大于胎龄儿早期新生儿晚期新生儿,第2节正常足月儿的特点,学习目标简述正常足月儿的概念说出足月儿与早产儿的区别,正常足月儿,出生时胎龄37周至42足周体重2500g和4000g无畸形和疾病活产婴儿,正常足月儿外观特点,出生时哭声响亮皮肤红润，皮下脂肪丰满，毳毛少头大占身长1/4，头发分条清楚耳廓软骨发育良好，耳舟成形指（趾）甲超过或达到指（趾）端足底纹遍及整个足底,乳腺结节4mm男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成女婴大阴唇可覆盖小阴唇及阴蒂,正常足月儿生理特点,呼吸系统胎儿肺在24周开始有气体交换功能26周后大多数胎儿能在宫外生活胎儿肺内充满液体经产道挤压排出其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收吸收延迟，可出现湿肺症状,肺泡表面活性物质35周时迅速增加缺乏可致肺透明膜病呼吸频率约为4060次分，呈腹式呼吸可有短暂的不规则呼吸持续超过6070次/分，称呼吸急促,循环系统胎儿原始心脏812周基本发育完成血液动力学改变心率波动较大，睡眠时平均为120次/分清醒时为140160次分血压9.36.7kPa,消化系统胚胎411周形成易发生溢乳肠壁较薄，通透性强淀粉酶不足肝酶类活性低24小时内排出胎便,泌尿系统足月儿出生时结构发育已完成功能不成熟肾小球滤过率低肾脏碳酸氢盐阈值低生后24小时内排尿,血液系统出生时足月儿血红蛋白偏高一般为140200gL，平均为170g/L胎儿血红蛋白约占70，成人血红蛋白约占30%46d后以淋巴细胞为主46岁后又以中性粒细胞为主血容量为85l00mlkg,神经系统新生儿脑相对较大皮质兴奋性低，睡眠时间较长皮层对下位中枢抑制弱新生儿脊髓相对较长足月儿出生时已具原始神经反射病理反射在新生儿期可呈阳性,体温调节新生儿体温调节功能较差棕色脂肪产热环境温度过高，进水少，可导致脱水热中性温度（适中温度）,不同出生体重新生儿的中性温度,能量和体液代谢维持基础代谢和生长发育需水量与体重和日龄有关足月儿每天钠需要量为l2mmolkg血钾水平较高,免疫系统特异性和非特异性免疫功能均不成熟皮肤黏膜薄嫩、脐部开放、血-脑屏障作用差T细胞对特异性外来抗原应答能力差lgA、lgM特别是分泌型lgA的缺乏,新生儿特殊生理状态,生理性黄疸生理性体重下降“马牙”和“螳螂嘴”乳腺肿大和假月经新生儿红斑及粟粒疹,小结,正常足月儿是指胎龄37周至42足周，体重2500g至4000g，无畸形和疾病的活产婴儿其呼吸、消化、泌尿、神经、体温调节和免疫等系统功能均不完善，需加强护理新生儿特殊生理状态是新生儿期特有的正常生理现象，无需特殊处理,第3节早产儿的特点,学习目标说出未成熟儿的概念比较正常足月儿与早产儿的特点,早产儿概念,早产儿又称未成熟儿（prematureinfant）胎龄37足周器官功能未成熟活产婴儿胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高1000g以下的早产儿，其伤残率较高,早产儿外观特点,早产儿出生时哭声弱皮肤发亮有水肿，毳毛多头大占身长1/3，头发细软，乱如绒毛耳郭缺乏软骨可折叠，耳舟不清楚指（趾）甲未达指（趾）端足底纹理少,乳腺无结节或4mm男婴睾丸未降至阴囊，阴囊皱裂少女婴大阴唇不能遮盖小阴唇,早产儿生理特点,呼吸系统早产儿因呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟肺泡数量少气体交换率低呼吸肌发育不全咳嗽反射弱易出现呼吸浅快且不规则,周期性呼吸或呼吸暂停胎龄愈小，发生率愈高肺泡表面活性物质缺乏肺发育不成熟，长时间吸入高浓度氧易导致慢性肺疾病,循环系统早产儿心率偏快安静时平均为120140次/分血压较低部分可伴有动脉导管开放持续胎儿循环或持续肺动脉高压,消化系统吸吮力差吞咽反射弱胃容量小，易出现哺乳困难或乳汁吸入性肺炎坏死性小肠结肠炎胎便排出延迟生理性黄疸程度较重，且持续时间长，易发生核黄疸。肝内储备糖原少，合成蛋白质能力差,泌尿系统肾浓缩功能更差肾小管对醛固酮反应低下葡萄糖阈值低肾脏碳酸氢盐阈值极低及排酸能力差,血液系统血容量为85110mlkg周围血中有核红细胞较多生理性贫血出现早,神经系统反射不完全或难引出觉醒程度低，常呈嗜睡状态视网膜发育不良,免疫系统特异性和非特异性免疫功能均不及足月儿胎龄愈小，IgG含量愈低IgA和IgM不能通过胎盘,体温调节棕色脂肪少汗腺发育差,能量和体液代谢早产儿生后1周内每天所需液体量较足月儿高每天钠需要量为34mmolkg吸吮力弱消化功能差低钙血症生长发育速度快,小结早产儿又称未成熟儿胎龄37足周器官功能未成熟活产婴儿患病率和死亡率均高强调保暖、喂养、呼吸、皮肤黏膜、预防接种和疾病筛查等方面护理。,第四节足月儿与早产儿护理,学习目标说出足月儿及早产儿护理的主要措施简述新生儿期的预防接种,足月儿及早产儿护理的主要措施,保温喂养呼吸管理预防感染皮肤黏膜护理预防接种新生儿筛查,小结,足月儿及早产儿器官功能均不完善适应能力差加强保暖、喂养、呼吸道管理、预防感染及预防接种等方面的护理强调环境温度适中，按需哺乳，母婴同室，按时接种，定期随访,第5节新生儿缺氧缺血性脑病,学习目标新生儿缺氧缺血性脑病的病因及临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度新生儿缺氧缺血性脑病的防治原则,新生儿缺氧缺血性脑病概念,新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指由各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致的胎儿或新生儿脑损伤早产儿发生率明显高于足月儿，由于足月儿占绝大多数，以足月儿多见，是新生儿死亡和致残最常见的原因之一,HIE的病因,孕母因素胎盘和脐带因素分娩因素胎儿因素,HIE的临床表现,轻度生后1224h内症状明显过度兴奋或兴奋与抑制交替肌张力正常或增强，无惊厥，拥抱反射活跃，心率增快，脑电图正常35d后症状减轻或消失。,中度生后2472h症状明显意识淡漠或嗜睡肌张力减退，原始经反射减弱，可出现惊厥、肌阵挛，瞳孔缩小，周期性呼吸，脑电图异常经12周后逐渐恢复意识模糊或浅昏迷持续5d以上者则预后较差。,重度1272h症状明显昏迷肌张力低下，原始反射消失，瞳孔固定，心动过缓，呼吸不规则或暂停，脑电图明显异常死亡率及致残率均高。,HIE的临床分度,辅助检查实验室检查血清肌酸激酶脑型同工酶（CK-BB）神经元特异性烯醇化酶(NSE)头颅超声检查头颅CT检查磁共振成像（MRI）脑电图,HIE的防治原则,积极推广新法复苏，防止围生期窒息是预防本病的关键治疗支持疗法控制惊厥降低颅内压脑代谢激活剂高压氧治疗,小结,新生儿缺氧缺血性脑病是由围生期窒息而导致的脑组织缺氧缺血性损害临床表现为新生儿出生后24小时内出现意识障碍、肌张力及原始反射改变、惊厥等的一系列脑病症状影像学检查可明确诊断,治疗的关键在于支持、控制惊厥和降低颅内压等早期干预可大大改善与后。,第6节新生儿颅内出血,学习目标简述新生儿颅内出血的病因及防治原则叙述新生儿颅内出血的临床表现,新生儿颅内出血的病因,早产血流异常产伤其他,新生儿颅内出血的临床表现,非特异性表现低体温不明原因贫血黄疸频繁呼吸暂停严重时可出现失血性休克。,神经系统表现颅内压增高、脑性尖叫、前囟隆起、惊厥、角弓反张和血压升高等呼吸节律不整早期出现兴奋与抑制交替，中者出现昏迷双眼凝视、斜视或眼球震颤瞳孔不等大及对光反射消失原始反射减弱或消失,出血部位脑室周围-脑室内出血小脑出血原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血硬膜下出血,辅助检查脑电图磁共振(MRI)CT扫描神经元特异性烯醇化酶(NSE)血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB),新生儿颅内出血防治原则,治疗支持疗法、控制惊厥、脑代谢激活剂止血降低颅内压外科处理护理亚低温疗法,预防做好孕期保健工作，避免早产提高产科技术，减少新生儿窒息和产伤对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗孕妇产前给予倍他米松有助于预防脑室内出血,小结,新生儿颅内出血是由早产、产伤、缺氧等因素引起的严重脑损伤临床表现取决于出血部位和出血量主要表现为惊厥、呼吸暂停、兴奋与抑制交替、肌张力低下等神经系统症状和贫血、黄疸等非特异性症状,影像学检查可明确诊断，治疗包括支持疗法、控制惊厥、降低颅内压、止血及外科治疗预防是防止本病的关键,第6节新生儿黄疸,新生儿胆红素代谢特点生理性黄疸与病理性黄疸的特点病理性黄疸的病因及治疗原则,新生儿黄疸（neonataljaundice）是因胆红素在体内聚积引起的皮肤或其他器官黄染分生理性和病理性两种当新生儿血中胆红素57mg/dl时，即出现肉眼可见的黄疸部分病理性黄疸可引胆红素脑病（核黄疸），严重者可导致死亡或致残,新生儿胆红素代谢特点胆红素生成过多白蛋白结合胆红素能力不足肝细胞处理胆红素能力差肠肝循环特殊,新生儿黄疸分类,生理性黄疸足月儿生后23d出现，45d达高峰，57d消退，最迟不超过2周一般情况良好，血清胆红素205molL（12mgdl）每日血清胆红素升高22lmolL(129mgd1)、早产儿257molL(15mgd1)，或每日上升超过85molL(5mgd1)黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周黄疸褪而复现,血清结合胆红素34molL(2mgd1)。符合其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸,常见的病理性黄疸,新生儿溶血病新生儿肝炎综合征新生儿胆道闭锁母乳性黄疸,新生儿溶血病,病因由父亲遗传而母亲不具有的红细胞血型抗原，通过胎盘进入母体后，刺激产生相应的抗体，当这种抗体(1gG)进入胎儿循环后，便与红细胞结合，被单核-吞噬细胞系统破坏引起溶血,临床表现黄疸贫血肝脾肿大,治疗产前治疗新生儿治疗光疗药疗换血：,辅助检查血型及血常规检查改良直接抗人球蛋白试验即改良Coombs试验抗体释放试验游离抗体试验,新生儿肝炎综合征,病因多数为胎儿宫内感染也可于娩出时感染常见病源为乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疮疹病毒、EB病毒、梅毒螺旋体和弓形虫等,临床表现起病常缓慢而隐匿黄疸常发生在生后数天或34周，逐渐加重可伴有呕吐、厌食或体重不增大便可由黄色转为灰白色尿色变深肝脏增大或伴肝功能损害轻者可于46周后逐渐恢复，重者可逐渐发展为肝硬化,辅助检查胆红素升高谷丙转氨酶升高甲胎蛋白测定病原学检查B超或核医学检查,治疗营养保肝短期激素根据病原学检查选择敏感药物治疗,新生儿胆道闭锁,病因多数因在宫内病毒感染导致生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁,临床表现出生时多数正常常在生后13周或更晚才发现黄疸，呈进行性加重大便变淡，逐渐为白色，尿色如茶肝脏进行性肿大变硬伴肝功能损害，结合胆红素增高3个月后可逐渐发展至肝硬化,治疗手术是唯一可行的治疗手段日龄是手术成功的重要关键特别强调早发现、早手术，可提高成活率,小结,分生理性和病理性黄疸两种部分病理性黄疸可引胆红素脑病（核黄疸）主要病因包括新生儿胆红素代谢特点、溶血、感染、梗阻及母乳等常用的治疗方法包括控制感染、光疗、药物治疗，特殊病人需手术及换血治疗。,第7节新生儿寒冷损伤综合征,学习目标新生儿寒冷损伤综合征的病因及防治原则新生儿寒冷损伤综合征的临床表现,病因寒冷和保温不足体温调节中枢不成熟体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄体内总液体含量少，储存热量有限缺乏寒战反应，棕色脂肪少和代偿产热能力低皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高,某些疾病严重感染缺氧心力衰竭休克严重的颅脑疾病,多器官功能损害低体温和皮肤硬肿局部血液循环受阻缺氧和代谢性酸中毒皮肤毛细血管壁通透性增加水肿进一步加剧可引起多器官功能损害和脏器衰竭。,临床表现一般情况低体温皮肤硬肿多器官功能损害,新生儿寒冷损伤综合征病情分度,辅助检查血常规动脉血气和血电解质血糖尿素氮、肌酐DIC筛查试验必要时可做ECG及X线胸片,治疗,复温热量和液体补充控制感染纠正器官功能紊乱护理加强皮肤护理,预防,加强围生期保健工作，宣传预防知识避免早产、产伤和窒息的发生，积极治疗诱发冷伤的各种疾病尽早喂养，保证热量供应注意保暖,小结,新生儿寒冷损伤综合征是由于新生儿体温调节功能不成熟和疾病的影响，加之寒冷等因素而引起的低体温和皮肤硬肿，严重者可出现多脏器损伤。又称为新生儿冷伤或硬肿症。主要表现是低体温和硬肿主要治疗措施为复温、供给充足热量、控制感染和纠正器官功能紊乱。,预防本病有效措施是避免早产、产伤、窒息发生和生后保温,第8节新生儿败血症,学习目标新生儿败血症的病因及防治原则新生儿败血症的临床表现,病因病原菌非特异性免疫特异性免疫感染途径：产前感染产时感染产后感染,临床表现早发型生后7d内起病母亲垂直传播大肠杆菌等G-杆菌多系统受累，病死率高,晚发型生7d后起病感染常在出生时或出生后葡萄球菌、机会致病菌脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染病死率较早发型低,一般表现黄疸肝脾肿大出血倾向休克其他可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等反应低下,辅助检查周围血象病原学检查急相蛋白其他,治疗抗生素治疗原则：早用药合理、联合用药足疗程注意药物毒副作用坚持静脉给药处理严重并发症清除感染灶,支持疗法免疫疗法,预防加强孕期保健，防止孕妇感染严格无菌操作，提高助产技术，如有相关病史可于产后应用抗生素加强新生儿护理，防止脐炎发生,小结,新生儿败血症是指病原菌侵入新生儿血循环，在其中生长、繁殖、产生毒素，而造成的全身感染性疾病。早发型和晚发型典型表现治疗,第4章营养性疾病,第1节营养不良,学习目标1简述小儿营养不良的发病机制2区别I度与度营养不良3列出营养不良常见的并发症4叙述重度营养不良的饮食调整方案,案例,患儿男，5个月，因最近发现患儿食欲不佳，面色苍白、体重减轻，头比较大而来医院就诊。患儿足月顺产，出生体重3.6kg，人工喂养，一直用当地购买的贝乐康婴儿奶粉，每天吃奶六次，每次120150ml，至今未添加鱼肝油和其它辅食，现在还不能翻身和坐。体格检查：体温36.6，脉搏124次/分，呼吸32次/分，体重4.2kg，身长57cm。患儿一般情况较差，精神萎靡。皮肤干燥、弹性差，无皮疹。脸色苍白，面部稍浮肿，头发稀少，眼部有结膜干燥斑。心率124次/分，律齐，二肺听诊无异常。腹软，皮下脂肪几乎完全消失，肝肋下2.5cm。实验室检查：红细胞2.61012/L，血红蛋白8.6g/L，白细胞数11109/L。血浆总蛋白40g/L，白蛋白18g/L，空腹血浆锌7mol/L。请结合课文学习提出诊断、治疗和护理措施。,一、病因,1喂养不当2疾病因素,二、发病机制,1新陈代谢异常2各器官功能减低,链接“大头娃娃”,2004.4月，不少媒体相继报道了自2003年5月以来，我国安徽阜阳农村的一百多名婴儿陆续患上了一种怪病。原本这些出生健康的孩子，因没有母乳生后就用奶粉喂养，可是随着孩子月龄增加，体重不但不增加反而减轻，表现身体瘦弱，四肢短小，而头部显得偏大，当地人称这些婴儿为“大头娃娃”。这些“大头娃娃”都有一个共同的特征，基本上都是人工喂养，选用的都是劣质婴儿奶粉。由于劣质婴儿奶粉中蛋白质等营养素指标严重低于国家标准，婴儿长期食用这种奶粉会因蛋白质的摄入过少，导致低蛋白血症，发生水肿型营养不良，表现为肌肉松弛，似满月脸，全身及头面部都会浮肿，加上小婴儿本身头占身体的比例较大，约为1/4，而成人为1/8。因此，这些水肿型营养不良的孩子更显得头特别大，特像“大头娃娃”。,三、临床表现,1症状度以上营养不良患儿常有神经精神不稳定，睡眠不安，食欲低下，对食物耐受耐受性差，易发生消化道功能紊乱。2体征皮下脂肪消耗的顺序是首先腹部，其次躯干，臀部、四肢、最后为面颊部。,3并发症,（1）营养性贫血（2）多种维生素和微量元素缺乏（3）感染（4）自发性低血糖,四、辅助检查,1、血清白蛋白降低2.胰岛素样生长因子1水平下降3.严重者可有血糖血清胆固醇降低，各种电介质、维生素和微量元素的缺乏。,五、诊断,主要依据病史，体重下降，皮下脂肪减少，肌肉松驰、萎缩等临床表现可以作出初步诊断。,六、防治原则,1一般疗法2药物治疗3并发症治疗,七、预防,加强营养指导，合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅食，建立良好的生活制度，纠正不良饮食习惯，及时矫治先天畸形，预防各种传染病。,小结,营养不见于3岁以下的婴幼儿，III度的营养不良可导致身体各组织器官，如消化、循环、泌尿、免疫和中枢神经功能低下，容易患各种感染性疾病。小儿营养不良是完全可预防的，关键在于提倡母乳喂养，及时添加辅食，纠正不良饮食习惯，及时治疗消化道疾病，矫治先天性畸形。一旦发生营养不良应采取积极的治疗措施，首先是在查明原因的基础上，治疗原发性疾病。其次是调整饮食，根据患儿的消化能力提供高蛋白，高热能易消化的食物。,第2节维生素D缺乏性佝偻病,学习目标1列出维生素D缺乏性佝偻病的病因2简述维生素D缺乏性佝偻病的临床表现3归纳出疾病的防治措施,案例,患儿男，8个月。近2个月来多烦躁睡眠不安，入睡后多汗,后脑勺有一圈秃发来医院儿童保健科就诊。患儿系足月顺产，人工喂养。4个月起间断服用鱼肝油和钙粉，6个月开始添加蛋黄米粉肉汤菜汤等辅食，现在还不能独坐。体格检查：患儿一般情况良好，体温37，脉搏120次/分，呼吸34次/分，体重7.1kg。头型呈“方盒样”，前囟门1.51.0cm，头发稀少，枕部有秃发圈，乳牙未出。胸部有明显的肋串珠和肋膈沟，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。二肺听诊未闻及干、湿啰音。肝肋下1.5cm，脾未触及。四肢活动正常，上肢前臂远端可摸到环状隆起的手镯。实验室检查：血红蛋白105g/L，白细胞数10109/L。血钙8.2mg/dl，血磷3.5mg/dl，血25-OHD8ng/ml。X线检查显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷状，杯口状改变。请结合课文学习提出诊断和处理意见。,一、维生素D的来源,1母体-胎儿的转运2皮肤的光照合成3食物中获得维生素D,二、病因,1围生期维生素D不足2日光照射不足3摄入不足4生长速度影响5疾病影响,链接：先天性佝偻病,先天性佝偻病，又称胎生性佝偻病，我国北方地区发病率较高，达12.6814.6%，其原因是孕妇食物中维生素D含量不足，接受日光照射少等。表现为刚出生不久的新生儿囟门特大，前后囟通连、颅骨软化，胸部左右两侧失去正常的弧形而呈平坦面。X线腕关节摄片可见干骨后端临时钙化带模糊，消失或呈刷状。血清钙、磷水平下降及25羟D3水平低。对于先天性佝偻病可用维生素D330万IU，肌内注射，每月1次，治疗23次，绝大多数患者可以痊愈。,三、发病机制,图4-2维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的发病机制,四、临床表现,1初期易激惹、烦躁、睡眠不安、多汗、夜惊、枕秃等2激期（1）头部：颅骨软化、方颅、前囟闭合延迟、出牙延迟。（2）胸部：肋串珠、肋膈沟、鸡胸或漏斗胸。（3）四肢：腕踝畸形、下肢畸形、脊柱与骨盆。（4）肌肉松弛：腹部膨隆如蛙形腹，并易引起脐疝。3恢复期经治疗后临床症状减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。4后遗症期多见于3岁以上小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅留有不同程度的骨骼畸形。,五、辅助检查,实验室检查（1）初期：血钙、血磷正常或降低，碱性磷酸酶正常或升高。（2）活动期：血钙正常或稍低，血磷明显降低；钙磷乘积降低。碱性磷酸酶明显增高。血清25-OHD在疾病早期明显降低。（3）恢复期：血钙磷恢复正常，钙磷乘积逐渐恢复正常。碱性磷酸酶约在46周恢复正常。（4）后遗症期：血钙、磷以及碱性磷酸酶均恢复正常,2线检查发育快的长骨（胫骨、腓骨）改变最明显。（1）初期：x线改变不显，干骺端临时钙化线轻度模糊。（2）活动期：干骺端临时钙化带显著模糊或消失，呈毛刷状，并有杯口状凹陷。（3）恢复期：临时钙化带重新出现，骨干密度增浓。（4）后遗症期：骨骼干骺端病变消失，严重佝偻病可留下骨骼畸形。,六、诊断,主要根据有日光照射不足维生素D缺乏的病史以及佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变，x线骨骼改变，尤其是血清25-OHD降低可以早期作出明确诊断。,七、治疗,1一般疗法2药物治疗（1）维生素D疗法（2）钙剂3整形治疗,八、预防,孕妇及哺乳期的母亲，多户外活动和多晒太阳，食用富含钙、磷和维生素D等营养素的食物。婴幼儿多晒太阳和补充维生素D。,小结,维生素D缺乏性佝偻病是婴幼儿时期的常见病。临床表现为精神神经症状骨骼改变以及全身肌肉松弛，结合实验室检查，如血钙、磷、血清25-OHD以及x线骨骼检查就可以作出明确诊断。要求正确认识本病的病因，掌握其临床表现和预防措施。婴幼儿一旦患病应该加强护理，防止发生骨骼畸形，同时口服或注射大剂量维生素D、口服钙剂治疗。,第3节维生素D缺乏性手足搐搦症,学习目标1解释维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制2归纳出维生素D缺乏性手足搐搦症的显性和隐性症状3简述维生素D缺乏性手足搐搦症的抢救措施,案例,患儿男，5个月。3月底因鼻塞、流涕2天，半天来抽筋2次，来上海市儿童医院急诊。患儿抽筋发作时两眼上翻，面肌、眼肌及四肢肌肉抽动，持续23分钟，抽筋时面部有些青紫，抽筋停止后仍照样吃奶。患儿足月顺产，出生后一直人工喂养，尚未添加辅食，间断服用过鱼肝油和钙粉。体格检查：营养发育中等，体温37.4，脉搏118次/分，呼吸34次/分，面色较苍白，皮肤无皮疹及出血点；前囟门平，大小约2.52.5cm，头发稀少，枕后有脱发圈。咽部轻度充血，颈无抵抗。心率118次/分，律齐，无杂音；二肺听诊无干湿罗音。腹软，肝肋下1.5cm，质软，脾未触及。四肢活动正常。面神经征和陶瑟征阳性。实验室检查：红细胞41012/L，血白细胞计数11109/L，血总钙1.68mmol/L（6.9mg/dl），血游离钙0.8mmol/L（3.2mg/dl）。请结合课文学习提出诊断和急救措施。,一、病因,维生素D缺乏的原因与佝偻病相同，血液中钙离子浓度降低是本病的直接原因。,二、发病机制,血清总钙量降至1.751.88mmol/l(77.5mg/dl),或离子钙降至1mmol/50%为重度肥胖。2.以同年龄、同性别健康小儿体重均值为标准，体重增加超过正常值的2个标准差（X+2SD）即可诊断肥胖症；超过X+23SD为轻度肥胖症；超过X+34SD为中度肥胖症；4SD为重度肥胖症。,五、治疗,儿童单纯肥胖症的治疗关键应采取控制饮食、增加运动量和行为矫治三管齐下，才能取得良好的效果。,六、预防,现代医学发现，人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前3个月生后第一年和1113岁三个阶段。若肥胖发生在这三个时期，即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖，治疗较为困难且易复发；然而，非脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常，治疗较易奏效。因此，预防肥胖应从婴幼儿开始，培养良好的饮食习惯，不过食，不吃过多甜食，多参加户外活动或体育锻炼。此外，应定期监测生长发育情况，以便早期发现，及时采取干预措施。,小结,凡体重高于同身高同年龄正常小儿标准的20%为肥胖。儿童肥胖大多为单纯性肥胖，其病因主要与遗传，长期能量摄入过多和活动不足有关。其临床表现为食欲亢进、体态臃肿、动作笨拙、全身皮下脂肪积聚，以腹部、肩部、面颊部和乳房等处最明显，严重的肥胖易并发动脉硬化、高血压、冠心病和糖尿病，甚至发生肥胖性肺心综合征。儿童肥胖症的治疗关键是应采取控制饮食、增加运动量和行为矫治三管齐下，若为疾病因素引起应及时治疗原发病。由于小儿时期的肥胖不仅脂肪细胞体积增大，而且脂肪细胞数量增多，将来难以减肥。因此，预防肥胖应从婴幼儿开始。,第五章消化系统疾病,嘉应学院医学院谢美云,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,第1节小儿消化系统解剖生理特点,解剖生理特点婴儿粪便特点,一、解剖生理特点,1.口腔:足月新生儿具有较好的吸吮能力。新生儿及婴