CRRT临床应用治疗简介.ppt

CRRT临床应用简介,ICU唐小宇,很荣幸，与各位共度一小时节日！,“以24小时为目标”CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy,定义-肾脏替代治疗,利用净化装置，通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成份及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正内环境紊乱的一组治疗技术，统称血液净化或肾脏替代治疗技术。,血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。,基本功能,血滤器、透析器在生物相容性、通量、通透、孔径等方面是不完全相同,血浆置换,灌流与吸附,CRRT系列技术上的特点,采用持续进行的操作方法加大体外循环中的血流量使用高通性、生物相容性好的滤器配备高度精确的液体平衡系统，出入量精确，有效进行液体管理用置换液实施血液滤过有透析通路实施血透功能血浆置换、灌流、吸附、透析、滤过均可实现,CRRT技术的优势,稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢毒素和中分子物质清除率高提供营养补充及药物治疗炎症介质清除效应CRRT由治疗肾衰救治MODS,调节机体内稳平衡的作用,已知的内稳调节作用调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能,对CRRT治疗作用的重新认识,强大的净化作用（传统）BloodPurification调节内环境平衡（现代）RegulateHomeostasis组织间隙置换作用（最新）Intercellularreplacement,近年国际上重点探索CRRT技术在救治脓毒症，SIRS及MODS症候的机理及疗效清除机制，内稳机制,CRRT临床应用覆盖科室,腹部外科心胸外科骨科烧伤科神经外科妇产科小儿科,呼吸内科心血管内科老年科神经内科血液病科肿瘤内科消化科,提供的临床疗效,在无尿情况下，维持水电解质平衡，控制氮质血症在无尿情况下，能顺利进行静脉药物治疗，补充营养在机体内稳功能低下时，保持稳定的血流动力学在血流动力学不稳定，存在出血倾向时，仍能顺利进行体外循环操作消除各类顽固性水肿控制高热及其所带来的高代谢不断清除循环中存在的致病性物质（细胞因子、抗原、抗体、IC、急性蛋白质）不断清除循环中的某些中分子物质，胆红质，多肽，脂蛋白等（选择性及非选择性）不断清除循环中的已与白蛋白结合的分子,CRRT临床应用的指征（一）,急性肾功能衰竭复杂、严重的ARF伴MODS的ARF挤压综合症溶血性尿毒症综合征肾移植严重排异反应,CRRT临床应用的指征（二）,肾病综合症无法控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿ARDS心脏体外循环手术防止水负荷,CRRT临床应用的指征（三）,多种药物、毒物中毒急性溶血羊水栓塞毒蛇咬伤，蜂螯伤鱼胆中毒，毒蕈中毒,CRRT临床应用的指征（四）,败血症、严重感染SIRS重症出血性胰腺炎严重烧伤、复合创伤感染性休克多器官功能衰竭,CRRT临床应用的指征（五）,严重乳酸中毒严重低钠高钠血症各种严重电解质紊乱高热、中暑甲状腺危象甲状旁腺危象酮中毒,CRRT临床应用的指征（六）,急慢性肝功能衰竭、肝性脑病肝移植围手术期处理肝肾综合症,临床对CRRT认识上的误区,CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于肾及非肾脏疾患等多种危重病例。名词上的误导CRRT-CBPCRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。（清除、调节内环境，置换组织间隙液）CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。CRRTnotonlyforRenal,CRRT与IHD的区别,IHD需要水处理系统，无法在床边治疗，而ARF多发生在ICU，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动IHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并ARF的治疗和康复IHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以小分子为主,CRRT是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及ARF患者的愈后,CRRT与IHD的区别,IHD血流动力学不稳IHD透析器生物相容性差，并能刺激细胞因子、炎症介质释放IHD使用的透析器不能清除炎症介质等中分子物质,CRRT滤器生物相容性好，并能有效清除炎症介质及细胞因子溶质清除率高，包括中、小分子,血液净化的种类,血液透析血液灌流血液滤过血液透滤血浆置换免疫吸附,腹膜透析,连续性血液净化,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,分子量MolecularWeight,亦有把分子量在50050000D的定为中分子，如肌红旦白分子量17000,小分子物质,中分子物质,大分子物质,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationPEX血浆置换plasmaexchangePAP血浆吸附灌流（具饱和性）plasmaabsorptionandperfusion,滤器结构,缓慢持续超滤SlowContinuousUltrafiltration(SCUF),机制：超滤，速率可达到2升/小时目的：安全的脱水适应症：液体超负荷溶液：无废液组成？,血泵,废液泵,回输管,输入管,废液,血泵,废液泵,回输管,输入管,废液,SCUF的环路很简单。在血泵的作用下，血液从一根输入管进入体外环路，经过血液过滤器，然后通过回输管返回病人的血液循环中。在血液通过过滤器时，废液泵施加一个负压把液体从血液中拖拽出来，这种液体（废液）流入废液袋中。,ContinuousVeno-VenousHemofiltration,TherapyOptions-CVVH,Nodialysate,持续性静静脉血液滤过(CVVH),机制：对流、超滤目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液：置换液废液组成？,废液,血泵,Nodialysate,CVVH环路与SCUF相似，只是在过滤器前或过滤器后加入了用于输注置换液的置换液泵。废液袋内的液体量等于从病人体内清除的液体量加上输注的置换液的容量。这种治疗中使用的原理对于液体清除是超滤（使用废液泵），对于小到中分子溶质的清除是对流。对流也能通过吸附来促进更大分子（例如炎症介质）的清除。,过滤器前和过滤器后稀释(post-pre-dilution),前稀释在过滤器前稀释（Hct）减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率（多达15%）需要更多的置换液,后稀释不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加由于血液浓缩而限制了超滤率,置换液可以在过滤器前或过滤器后输注。,降低HCT,减少血液凝固的危险HigherUF超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度,前稀释,前稀释模式能够稀释过滤器内的血液，降低凝血风险。据认为，这种输入方法能够延长过滤器寿命，在过滤器经常发生凝血的病人中可以考虑使用这种方法，它也可能会减少某些病人对抗凝剂的需求。然而，目前前稀释模式不应该被视为一种治疗选择，但可以作为抗凝处理的辅助方法。前稀释模式似乎也可以增加可以达到的超滤率（在高容量CVVH中可能特别重要）。然而，对于相同的超滤率，前稀释模式会导致小分子溶质清除率的减少，因为在过滤器血液入口处会发生溶质稀释。在传统的流速（2L/h或更低）下，前稀释模式会导致尿素清除率降低约15%。因此，需要额外的超滤量和置换液以达到后稀释模式下相同的清除率。较高的超滤液流速也会促进大分子溶质的对流性转运。体外清除率受到可达到的血液流速的限制时，前稀释模式也可以与后稀释模式联合使用。,后稀释,血液浓缩抗凝剂使用需要较多超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度(筛过系数1),后稀释模式会浓缩过滤器内的血液和增加清除率，因为血液和液体之间的浓度梯度更高。许多医生喜欢采用后稀释模式输入置换液，因为在后稀释模式下抽到的任何血液样本都不会被置换液稀释，这些实验室数值能够用来测量过滤器的效率。它引起的血液浓缩可能会增加过滤器凝血，从而增加抗凝剂的需要量。,Hemodialysis血透,作用原理-弥散,持续性静静脉血液透析(CVVHD),机制：弥散、超滤目的：安全的脱水、小分子溶质清除溶液：透析液废液组成？,CVVHD环路与SCUF相似，只是增加了把透析液输入到过滤器液体侧的透析液泵。血液和透析液不会混合。它们总是被半透膜分隔开来。在CVVHD时，废液袋不但包含从病人体内清除的液体，而且还包含消耗的透析液。CVVHD模式不使用置换液。过滤器液体侧的透析液通过弥散过程提供溶质交换。透析液通常以13L/h或1545ml/min的流速沿着与血流相反的方面输入以获得足够的溶质清除率。透析液的流速越快，清除率越高。通过超滤过程由废液泵产生液体清除。,透析液流向与弥散清除率,反向流动以获得有效的弥散过程确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液,透析流的流动方向与血流相反。,持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF),机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液废液组成？滤过能否清除小分子物质，为何还要透析？,在这张示意图中，你可以看到同时输入置换液（滤器前或滤器后）和透析液。透析液的作用是清除小分子溶质，置换液允许中分子溶质的额外对流性清除。因此，这种治疗最适用于需要同时清除小分子、中分子和大分子溶质的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、脓毒血症、横纹肌溶解症，等等。在CVVHDF时，废液袋包含从病人体内清除的液体、消耗的透析液和置换液。它能够在有或没有从病人体内净脱水的情况下进行。利用CVVHDF，通过最大限度的置换液和透析液流速，能够获得最佳的总体溶质清除率。,55,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,共同点：C=continuous,CRRT的技术总结,CRRT应用前景,精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善,CRRT应用前景,CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.,清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、,ARDS,心肺旁路,清除液体：,ARDS,、,心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。,清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、,药物或毒物中毒。,调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。,临床应用,ARF,伴脑水肿,ARF,ARF,伴心功能不全,ARF,伴高分解代谢,败血症和全身炎症反应综合征（,SIRS,）,肝肾综合征（,HRS,）,药物或毒物中毒,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,急性坏死性胰腺炎,肝性脑病,挤压综合征,临床应用,CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）,ARF伴心功能不全大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复不用担心液体输入问题,ARF伴脑水肿Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是ARF合并脑水肿首选的治疗方法,ARF伴高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体，CRRT不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标能够清除代谢产物，保持内环境稳定,败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）,SIRS和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹。CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素，调节免疫状态。强调早期治疗，CRRT剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，一般要求大于45ml/kg.h，传统的肾脏替代剂量（25-35ml/kg.h）对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。目前主要手段：清创、引流、抗生素、器官支持，对其病理生理过程中最大威胁-失控炎症反应重视不够，失去治疗时机。由于能清除炎症介质与毒素，CRRT成为重症感染治疗重要手段与新理念。,值得注意,炎症介质释放不是一次性的，而是持续的，所以只有连续肾脏替代治疗才能有效清除过多的炎症介质组织是炎症介质产生地，CRRT只能清除血浆中的成份，达去峰效应。可防止器官功能进一步损害。通过降温可抑制炎症反应治疗时机不可忽视,有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，可提高存活率。,充血性心力衰竭（CHF）,CRRT技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌注压，一部分患者在SCUF治疗后，常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善。Lauer等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能IV级的顽固性CHF患者行CRRT治疗，发现其可清除患者的水负荷，降低外周血管阻力，提高心脏指数.Canaud等报道了52例心功能级的患者，平均治疗9.010.5天后，患者体重平均下降9.25.0kg，且血流动力学稳定。24/52心肾功能明显改善，15/52有心功能改善，另13/52在治疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。另外，心衰时，液体管理？,肝肾综合征（HRS）,慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。,药物或毒物中毒,当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。CRRT可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳的情况。对分布容积小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并血流动力学不稳定时，CRRT治疗更有利。Dehun等研究报道序贯性CRRT（血液灌流+CVVH）能有效降低毒鼠强中毒时毒物的浓度（0.1240.082vs0.0800.055mg/l），且早期进行治疗有较高的治愈率（100vs.60.0%）。有机磷农药中毒是否能血透？应用何种血液净化模式？,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。Ullrich等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗，虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动力学指标，但CVVH治疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量CVVH治疗，结果发现CRRT组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿；清除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低温效应等等,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，CRRT具有很强的指征。Yekebas等发现，CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性，减轻主要组织相容性复合物II和CD14表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外，CVVH能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。,肝衰竭、肝性脑病,肝功能衰竭时常伴大量毒素，CRRT作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素。Ozdemir的研究发现，CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。此外，肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，CRRT治疗组脑灰质和白质的含水量不会增加。,挤压综合征,横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡。Shigemot等用CRRT成功治疗治愈10例挤压综合征患者。治疗96h后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常.Mikkelsen的研究也发现应用CVVHDF可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。,乳酸酸中毒,CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应，且弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子。如Raimondi报道采用CAVH治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的休克患者，共输入含2000mmol碳酸氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸中毒纠正。Jenkins等采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，未发现二氧化碳分压升高。高渗、酮症？,急性肿瘤溶解综合征,急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表现为高尿酸血症，高钾血症和高磷血症，易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭。常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预防ARF的作用。,严重水电解质平衡紊乱,CRRT具非常强大的溶质清除力，如CVVHD以透析液流速为2升/小时为例，则可产生近50L/d的溶质清除量，相当于正常人体内体液的总量，即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正，且内环境的波动要远远小于常规间歇血透。临床实践表明，严重低钠血症患者在接受CVVH治疗48h后，血钠浓度上升（100.93.99mmol/L140.31.6），glasgow和apache评分明显改善，JiX，Continuousveno-venoushemofiltrationinthetreatmentofacuteseverehyponatremia:areportof11cases