多器官功能不全综合征

第六章 多器官功能不全综合征 (Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODF),第一节 概论 定义：疾病过程中同时或序贯发生两个以上器 官功能障碍或衰竭的全身病理反应。 病因： 1、严重创伤（损伤、大面积烧伤、大手术）； 2、严重外科感染； 3、休克及心肺复苏后； 4、其它：急腹症 此外合并慢性心、肝、肾疾病或免疫功能低下，营养不良者易发生MODS。 病机：略,临床表现与诊断：1、分型：一期速发型：原发病24h小时之后发生的 MODS（原发急症多严重）；二期迟发型：经过一段时间（相对稳定） 后继发于某一系统或器官障 碍而发生的 MODS（“多米诺”效应）,2、MODS诊断标准：器官 病症 临床表现 检验或监测心血管 急性心衰 心动过速 心律失常 心电图异常 休克 血压下降 需补液 CVP PCWP CI C O异常 药物维持 肺 ARDS R30次/min PaO250mmHg 支持肾 ARF 尿量下降34umol/L 转氨酶正常一倍以上凝血 DIC 皮肤 粘膜 符合DIC诊断标准功能 消化道出血,诊断MODS注意点：1、熟悉诱发高危因素： 严重损伤、休克、感染等2、掌握诊断及鉴别诊断标准 心、肺、肾、肝等3、及时诊治、可采取试验性治疗、帮助诊断4、全面综合分析，有预见性： 肝肾；心肺肾综合征常见,预防 死亡率与衰竭器官数成正比1、整体观念： 全面检查、除原发病外，要监测重要器官系统功能，合理、有效进行治疗。2、重视循环与呼吸功能维持： 积极防治休克（失血、脱水、呼吸道梗阻、换气功能低下）避免组织灌流不足引起的继发性器官损害。,3、防治感染： 合理使用抗生素，及时有效处理原发感染病灶（AOSC、烧伤、腹膜炎等）4、全身支持 纠正水电解质、酸碱平衡失调：贫血、营养不良等5、及时治疗原发病 阻断MODS连锁反应,第二节 急性肾衰竭 (Acute Renal Failure ARF),定义： 血中尿素氮（BUN）和血肌酐(Cr)迅速升高、伴有或无少尿的临床过程 ARF ARF可以是原发的，也可以继发于MODS，其病理生理改变主要包括：水中毒、代射性酸中毒、高血钾、氮质血症；,*肾前性：有效循环血量 肾灌流不足肾小球滤过,病因及分类,肾性：肾缺血 ATN肾中毒,*肾后性：单侧或双侧输尿管完全梗阻，结石、肿瘤压迫。,60%ARF与手术及创伤有关 *早期多为功能性，未及时处理可变为器质性损害。,临床表现：一、少尿或无尿期 尿量6.5mmol/L可心跳骤停,镁 与高血钾呈平行改变、 高钾必伴有高镁血症 （hyper magnesemia） 出现神经肌肉传导障碍 （低血压、呼吸抑制、肌力减退、昏迷等）磷 排泄障碍转向肠道排泄， 导致低血钙表现。,低钙、钠、氯血症 钙 与经肠道排泄的磷结合 磷酸钙 引超抽搐、加重高钾的心毒性作用 钠 水潴留稀释性低钠、钠丢失过多、 钠泵效应 重吸收减少等。 氯 与钠的丢失成比例,代谢性酸中毒 产酸过多（无氧代谢的结果） 病因：失碱过多（肾小管功能障碍、碱基 和钠回吸收 、H+排出） 排酸障碍（硫酸盐、磷酸盐）表现：酸中毒的典型表现如呼吸深快、 面部潮红、嗜睡、神志不清等。,2代谢产物积聚 氮质血症 BUN Cr 迅速升高，与病情成正比。血中酸、胍类毒性物质增加可出现尿毒症。3.出血倾向： 血小板质量 凝血因子 毛细血管脆性,二、多尿期: 400ml-3000 ml/日 逐渐增多 持续14天形式：突然增加、逐步增加、缓慢增加 一周内仍可有BUN、Cr、血钾升高现象，并可能再恶化； 尿量大幅增加后，脱水、低钾、感染、营养不良是主要矛盾。需数月的调理方可恢复。,诊断（一）病史采集与体检 重点是分析诱发ARF的原因（二）尿量观察及尿液检查 准确记录每小时尿量 尿液性状 尿比重及渗透压 肾前性 尿比重 渗透压 肾 性 比重恒定 1.010-1.014 尿常规,（三）血液检查1、血常规 嗜酸性细胞 间质性肾炎2、BUN、Cr BUN 3.6-7.1mmol/L/d Cr 44.2-88.4mmol/L/d3、血清电解质：血气分析（PH、HCO3-）,（四）肾前性与肾性ARF的鉴别 1、补液试验 30-60分钟输入 5%G.S 或 5%G.N.S 250-500ml,尿量40-60ml/h，提示肾前性 经补液或再加甘露醇、利尿剂仍无反应 肾性ARF （详见：P63 图6-2 补液试验）,2、血液及尿液检查 滤过钠排泄分数 （FENa Filtration Excretion) = (UNa/PNa)（Pcr/Ucr) 100 肾衰指数 （RFI Renal Failure Index) = UNa (Pcr/Ucr) FENa 与RFI 均1 提示肾性ARF。 此外：尿比重、尿渗透压、尿常规、尿钠、 均有助于鉴别诊断。,（五）肾性与肾后性ARF的鉴别 影像学检查对肾后性ARF有意义,预防1、预防和避免引起ARF的高危因素2、防治休克及由此引起的并发症3、防止肾小管机械性阻塞 （挤压伤 误输异型血）4、肾手术中防止肾缺血（扩容及利尿）5、应用补液试验在少尿时鉴别ARF的性质,治疗：(一）少尿期 （水中毒、高血钾） 1、限制水分和电解质输入 “量出而入、宁少勿多”每日补液量 = 显性失水+非显性失水-内生水或= 基础补液量+显性失水（约400ml+显性失水） 体重下降 0.5kg/日为宜 1 kg/日 补液不足 限制钾的摄入，适当补钠、钙。,2、维持营养、热量3、预防、治疗高血钾 当血钾 5.5mmol/L 可用 10%葡萄糖酸钙；胰岛素； 6.5mmol/L 钠、钙型离子交换树脂口服,4、纠正酸中毒 血气分析 HCO3 442mmol/L K+ 6.5mmol/L 严重酸中毒、水中毒 尿毒症,方法：血液透析(hemodialysis)腹膜透析（peritoneal dialysis）连续动静脉血滤过（CAVH）连续动静脉血滤过和透析（CAVHD）CVVH、CVVHD等,（二）多