儿科住院病历规范化书写

儿科住院病历规范化书写 周戬平1一般情况：准确、详细。2主诉（头颅与灵魂）： 凝练、准确。【例】发热2天-间断性发热2天 发现脾脏肿大半年-发现脾脏进行性肿大半年 皮肤、粘膜黄染3天-皮肤、粘膜渐进性黄染3天 抽搐5天-间断性抽搐5天-发作性抽搐5天发现生长发育落后3月-发现非进行性生长发育落后3月3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。 注意：现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写！ (1)起病时间：病期、病程(2)起病诱因：提示性病因(3)起病形式：疾病轻、重、缓、急(4)症状、体征变化A主要症状、体征（主要诊断依据）：洋洋洒洒-泼墨式 B伴随、鉴别症状体征（疾病分型、分期依据）：点到为止-白描式 (5)诊治经过（诊治中最重要的检查、用药及治疗方案）：惜墨如金 (6)发病后身体状况变化（精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等）4既往、个人 (出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等) 及家族史注意：面面俱到，丰俭因病，语言贴切。 【例】“生长发育同当地同龄儿相仿” “按期随计划免疫预防接种” “无手术及重大外伤史，未见药物及特殊食物过敏现象” “父母非近亲结婚，自认体检，双方均否认各自家族中有重大疾病史”5体格检查（客观展现，阅者自评）：奇拳怪招，“乱”而不漏；禁忌词语程度：正常 无未见。 【例】“头颅正常” （外延太大，主观意见） “头颅无畸形” （主观意见） “头颅未见外观畸形” （准确、客观）6辅助检查：时限性、相关性、格式化7诊断（初步、入院、修正、补充诊断）（准确、完备、次序，力求病因诊断） 【例】癫痫持续状态 脑水肿（继发性） 额叶癫痫（复杂部分性发作） 【例】脑性瘫痪（痉挛性） 小头畸形 腹股沟斜疝（左侧） 急性重型轮状病毒性肠炎 支原体肺炎 过敏性紫癜（肾型） 肾病综合症8签名 上级医师（主治以上）/住院医师9日期儿科住院病程书写技巧 周戬平 【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-“变” 1症状体征变化 （1）原有 （2）新发 A病情发展变化 B诊治方案诱发2体格检查注意：紧扣病情变化，切勿求全责备3辅助检查回报与分析 A避免简单罗列 B避免如数照抄 C避免脱离病情4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）注意：重点突出，层次分明。 （1）疾病诊断（包括排除诊断） （2）治疗方案 （3）检查安排 【例】教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“”可以确诊，诊断依据为：1，2，3；二、治疗， 1，2，3；三、进一步检查， 1，2，3。注意：言之有物，有的放矢； （建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”） 4交流沟通：白纸黑字，有案可查。 （1）与家长的诊治沟通 （2）与同事的病情交流 【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。 【例】，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。 5特殊病程 穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、 鞘内注射） 阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等） 交接记录（转科记录、转院记录等） 特殊记