动脉血气分析的临床应用.ppt

第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所钱桂生,动脉血气分析及临床应用,一、动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO250mmHg,(一)判断呼吸功能,3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况,(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg提示呼吸衰竭,鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO20.210.0420.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29276300mmHg提示呼吸衰竭,举例,1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性碱中毒(RespiratoryAlkalosis)代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)代谢性碱中毒(MetabolicAlkalosis),(二)判断酸碱失衡,2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代碱(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼碱并代酸(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼碱并代碱(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis),(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）,1.pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH7.357.45平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.030.05pH7.35时为酸血症pH7.45时为碱血症,二、常用的考核酸碱失衡的指标,2.PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血3545mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时为呼碱代酸的呼吸代偿,3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actulebicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值2227mmolL平均值24mmolL动、静脉血HCO3-大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-22mmol/L可见于代酸或呼碱代偿HCO3-27mmol/L可见于代碱或呼酸代偿,标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)缓冲碱（bufferbase，BB）碱剩余(baseexcess，BE)总CO2量（TCO2）CO2-CP,4.其它反映酸碱平衡代谢因素的指标,5.PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80100mmHgPvO2正常值40mmHgPaO2正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值（mmHg）1020.33年龄（岁）10.0举例：90岁的老人预计PaO21020.339010.062.382.3,PvO2受呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代,6.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为9599SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲SaO2可直接测定所得血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得SaO290PaO260mmHg,PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的下面主要介绍使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法,三、酸碱失衡的判断方法,HCO3-7.40呼碱HCO3-24mmol/LPaCO240mmHgpH7.40代碱,1.单纯性酸碱失衡判断,举例pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg分析PaCO230mmHg40mmHg可能为呼碱HCO3-1524mmol/L可能代酸但因pH7.327.40偏酸结论代酸,举例pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析PaCO229mmHg40mmHg可能为呼碱HCO3-1924mmolL可能代酸但因pH7.427.40偏碱结论呼碱,举例pH7.45、HCO3-32mmolL、PaCO248mmHg分析PaCO248mmHg40mmHg可能为呼酸HCO3-3224mmolL可能代碱但因pH7.457.40偏碱结论代碱,举例pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg分析PaCO260mmHg40mmHg可能为呼酸HCO3-3224mmol/L可能代碱但因pH7.357.40偏酸结论呼酸,（1）PaCO2升高同时伴HCO3-下降肯定为呼酸合并代酸举例pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg分析PaCO25040mmHg、HCO3-2024mmol/L结论呼酸并代酸,2.混合性酸碱失衡,（2）PaCO2下降同时伴HCO3-升高肯定为呼碱并代碱举例pH7.57、HCO3-28mmol/L、PaCO232mmHg分析PaCO23240mmHgHCO3-2824mmolL结论呼碱并代碱,（3）PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断,举例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmolL分析PaCO275明显大于40mmHgHCO3-42明显大于24mmolLpH7.37在正常范围内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO27540mmHg提示有呼酸可能用公式计算HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35(75-40)5.58=12.255.58预计HCO3-=2412.255.58=41.8330.67实测HCO3-4241.83mmolL提示代碱存在结论：呼酸并代碱,举例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析HCO3-3224mmolL,有代碱可能按代碱公式计算PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5=7.25mmHg预计PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25=52.242.2mmHg实测PaCO239mmHg42.2mmHg，有呼碱成立结论：PaCO239mmHg在正常范围内诊断原发代碱的基础上合并相对呼碱,举例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析HCO3-1424mmol/L，PaCO22440mmHgpH7.397.40，代酸存在按代酸预计代偿公式计算PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482=2731mmHg实测PaCO22427mmHg，呼碱存在结论：pH7.39在正常范围内可诊断为呼碱并代酸,3.结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,举例pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L分析根据动脉血气分析结果判断为HCO3-3524mmol/L可能为代碱PaCO25240mmHg可能为呼酸pH7.457.40偏碱，提示代碱按代碱公式计算预计PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-24）544.954.9mmHg实测PaCO252mmHg在此代偿范围内结论：代碱,结合病史，此病人系肺心病病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（posthypercapnicalkalosis）,四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题,1.允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2缓慢确保PaO260mmHgPH7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治在确保PaO260mmHg基础上升高的PaCO2可缓慢下降,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道机械通气CO2不宜过多补碱性药物当PH7.20时可不补PH7.20时少补5碳酸氢钠4060ml/次为宜短期内不能CO2呼酸并代酸可适当加大补碱量避免post-hypercapnicalkalosis(CO2排出后碱中毒）,经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查,3.经皮血氧饱和度监测,经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异动态监测有价值STO290%时PaO2约为60mmHg,危重病人监测时出现STO2变化不大病情明显恶化PaCO2升高可能必须及时行动脉血气分析检查休克病人经皮血氧饱和度的监测没有意义,4.注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒碱中毒并低钾高钾酸中毒酸中毒伴高钾低钾酸中毒肾小管性酸中毒应用醋氮酰胺,动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确，而获得正确的动脉血气分析参数，除了实验室要把握各个测定环节外，临床科室医护人员需要注意的是：动脉血样品采集与保存静脉血替代动脉血行血气分析的可行性,五、动脉血气分析测定方法,1.样品的采集,合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可,最好停止吸氧30分钟后再采取,否则应注明吸氧浓度,2.样品的保存,采血后应尽快进行测定如果需要放置，则应置于碎冰块中（0）或放置冰箱内，最好不超过