儿科学技能操作规程

目录一、身体生长测量1二、体重测定1三、头围测量1四、胸围测量1五、上臂周围生长1六、皮下脂肪2七、骨骼2八、齿2九、儿科血压测定方法2十、儿童心脏检查3十一、儿童肺检查三十二、儿科腹部检查三十三、新生儿口服气管插管术三十四、新生儿窒息复苏四十五、新生儿腰椎穿刺术五16、骨髓穿刺术胫骨穿刺法617 .加压泵雾化吸入疗法718、给氧疗法7一、身体生长测量(1)按年龄测定身高(长度)1、定义：身高是指头部、脊柱和下肢长度的总和。 3岁以下儿童立位测量不正确，应仰卧测量，称为身高。 站立时的测量叫身高。 立位的测定值比仰卧位少12厘米。2 .测量方法：(1)新生儿：测定床上仰卧仰卧仰卧，下肢伸展，新生儿足底放置游标卡尺，刻度数为新生儿身高。(2)婴幼儿：仰卧位测量身高。(3)学龄前和学龄儿童：自然站立的姿势背对着有尺寸的墙壁，头枕部、臀部、脚跟接触墙壁。 看前方，手自然下垂，读尺数值。3、正常儿童身高推定式：年龄： 12个月：身高75厘米2-12岁：年龄(岁)7 75厘米(2)座高(上殿长)1、定义：头顶至坐骨结节的长度。 3岁以下的孩子仰卧位测量的值称为上殿长。2、测量方法：小儿坐在床上，测量从头顶到坐骨结节的长度。3、意义：坐高生长代表头和脊柱的生长。(3)手指距离1、定义：双上肢水平伸展时双中指尖的距离。2、测定方法：垂直站立，双手伸向两侧，测定双食指尖之间的长度3、意义：代表上肢长骨的生长。二、体重测定1、定义：体重为各器官、系统、体液的总重量。2 .测量方法：(1)台秤法：将新生儿放在台秤上，测量重量。 穿衣服时，可以测量衣物的重量，总重量减去衣物的重量等于新生儿的体重。(2)座秤法：如果67个月后的儿童可以坐在台秤的长椅上进行测量。(3)站立测定法： 1岁以后，如果孩子能站立的话，让其站在体重计上，排便后和空腹时进行。 测定后，减去衣服的重量。3、正常儿童体重估计公式：12个月： 10公斤1-12岁：年龄(岁) 28公斤三、头围测量1、定义：头周生长与脑和颅骨生长发育有关。 在婴幼儿期连续追踪测量头的周围比一次测量更为重要。2、测量方法：将皮尺放在单侧眉弓上，绕枕头一周，测量其长度。3、正常值：出生时头围平均33-34cm，1岁时头围约46cm，2岁时头围约48cm，215岁时头围仅增加67cm。4、意义：头围X-2SD常表现为脑发育不良的可能性，X-3SD以上常表现为脑发育不良，头围生长过快常表现为脑积水。四、胸围测量1、定义：代表肺和胸廓的生长。2、测定方法：将皮尺置于小儿平脐胸骨上，绕胸一周，测定其长度。3、正常值：出生时胸围32cm，1岁左右胸围等于约头围，1岁至青春前期胸围应大于头围(约头围年龄-1cm )。五、上臂周围的生长1、定义：上臂周围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤生长。2、测量方法：将皮尺置于左侧肱骨上2/3处，绕上臂一周，测量长度。3、正常值： 13.5cm营养良好12.513.5cm营养中等，12.5cm营养不良。4、意义： 1岁以内上臂周围生长快，15岁生长慢，约12cm。 因此，无条件测量体重和身高时，可以测量左上臂周围，筛查15岁儿童的营养状况。六、皮下脂肪1、定义：通过测定皮脂厚度反映皮下脂肪。2 .测量方法：(1)腹部皮下脂肪1 )部位：右侧乳线上平脐部皮下脂肪； 2 )方法：检查者用拇指和食指捏住距小儿皮肤3cm的皮肤和皮下脂肪，用游标卡尺读取其测定值。(2)背部的皮下脂肪：在肩胛骨下角稍微偏向外侧的边，皮肤从下向上折断，与脊柱成约45度的角度。3、意义：评价营养不良程度。七、骨骼头盖骨：前团1、定义：由双额骨和双顶骨组成的菱形。2、测量方法：前团的大小用两个对边的中点线的长度表示。 写作1.51.5cm厘米3、正常值：出生时约12cm，6月龄前后骨化逐渐变小，最晚的是1.5岁关闭。4、意义： (1)前团小或闭锁早：脑发育不良；(2)前团闭锁延迟：甲状腺功能下降； (3)前团的丰满：颅内压力变高(4)前团凹陷：脱水。(2)骨龄1、定义：用x线检测不同年龄儿童长骨骨化中心出现的时间、数量、形态的变化，将其标准化为骨龄。2 .测量方法：年长儿拍左手及腕部x线骨片。3、正常值：(1)出现顺序：3个月：头状骨，钩骨1岁：下桡骨髁22.5岁：三角骨3岁：月骨3.55岁：多角骨56岁：舟骨67岁：下尺骨910岁：豆状骨(2)应出现骨龄的数量：19岁腕部骨化中心的数量，是在该年龄加上1、10岁时出现的。4、意义：具体评估骨龄时要对照地图。 骨龄延迟：甲状腺功能减退症，生长激素不足骨龄加重：真性早熟，先天性肾上腺皮质增生症。八、牙齿1、乳牙2、乳牙萌芽顺序：3、正常值：出生410个月后乳牙开始萌发，12个月后未萌发者乳牙萌发延迟。4、意义：牙齿生长异常时可见外胚生长不良、钙氟缺乏、甲状腺功能下降等疾病。九、儿科血压测量方法1 .测量方法：(1)测量血压时根据年龄选择不同宽度的袖带，袖带的宽度通常应为上臂长度的1/22/3。 袖带过宽测量的血压值比实际值低，过窄则比实际值高。 新生儿多采用多普勒超声监测仪。(2)测定时婴幼儿成为仰卧位，在腕部(或脚踝)以上缠绕皮带，用加压带从肢体远位手指(趾)的前端向上连续缠绕皮带，注入空气，使压力达到200mmHg以上或收缩压力达到正常的上限以上，去除压力带，将手或脚的皮肤发白后，以每秒5mmHg的速度排气，空气带远端(或脚)皮肤变潮红时，平均压力严重贫血、浮肿、明显低温可影响观察结果。2、正常值：(1)收缩压(mmHg)=80 (年龄2 )扩张压应为收缩压的2/3。 (2)mmHg和kPa的换算： mmHg测定值7.5=kPa。十、儿童心脏检查1、望诊：正常小儿心尖博动范围在23cm以内。2、触诊：有无震颤。3、试探：(1)方法：敲左界时，从心尖博动点左侧敲右界，听浊音的变化即为左界，敲第数肋间左乳线外或内数厘米记录的右界时先敲肝浊音界，在其上肋间从右向左敲。 浊音变化时在右界，用右胸骨线(胸骨右缘)外数厘米记录。(2)3岁以内婴幼儿一般只敲心脏左界。(3)各年龄儿童心界如下：4、听诊：(1)婴儿的第一心音和第二心音的音响度大致相等(2)随着年龄的增长，心尖部的第一心音高于第二心音，心底部的第二心音高于第一心音。(3)儿童期肺动脉瓣区第二心音大于主动脉瓣区第二心音。(4)可引起吸气性第二心音分裂(5)学龄前期和学龄儿童多在肺动脉瓣区和心尖部听到生理收缩期杂音和窦性心律失常。十一、儿童肺部检查各年龄儿童呼吸、脉搏如下(次数/分钟)年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401:31岁30-40110-1301:3-423岁25-30战斗机100-1201:3-447岁20-25战斗机80-1001:48-14岁18-20战斗机70-901:4十二、儿科腹部检查正常婴幼儿肝脏可触及肋缘下12cm，67岁不得触及肋下。 婴幼儿可以接触脾脏的边缘。十三、新生儿经气管插管术(1)气管插管的特点：羊水胎粪吸入需要清洗者重度窒息需要氧气人工呼吸或低出生体重儿长时间加压使用气囊面罩复苏器诊断胸廓未扩张或发绀残留者需要气管内给药者膈疝的人。(2)器具：新生儿喉镜、气管插管、吸痰管，其规格因体重而异，见表体重(g )气管内径(mm )吸痰管规范10002.55F25003.06F40003.57F 40004.08F包括可弯曲钝头金属管、压力可调吸引器、复苏囊、口罩(符合足月儿、早产儿、极低体重儿3种规格)、夹子、弹性胶带、胶带、听诊器。(3)操作步骤：1 .用辐射保温台或暖气箱使患儿仰卧位。 拔出胃液清洗咽喉。2、复苏胶囊面罩加压氧气1分钟(有吸入时除外)。3、把患儿的头部放在中间，脖子后面垫上棉布卷，头稍微向后。4 .术者站在患儿的头侧，用左手拇指、食物、中3根手指拿着喉镜，用2根手指固定患儿的颚部，喉镜从口腔的右侧插入，向左侧按压舌头，进入会厌软骨谷，稍微抬起镜头的尖端，露出声门，用左手小指从颈外按压喉部，有助于露出声门。 如果有粘液，就可以吸出来。5、右手拿气管插管，从喉镜右侧经声门插入气管，插入深度为插管前端2cm左右有黑线，表示进入声门的深度，在喉镜直视下将声门插入黑线的方法可把握管体有刻度，体重123kg患儿的插入深度到嘴唇分别为789cm 拉出喉镜，用手固定插管，连接复苏囊，进行正压通气。 助手用听诊器听诊两侧胸部腋窝，与两侧通气音相同胸廓起伏一致，心率恢复，颜色变红，插管正确。 用胶带绕管子一圈，可以分别贴上嘴唇固定。 复苏囊通气时无胸廓起伏，听诊双侧通气音微弱，心率不恢复，颜色不发红，可能过浅或误入食道，应行喉镜检查调整深度或再插入，右侧呼吸音强于左侧，过深，至双侧通气音相等稍6、整个操作应温柔快捷，避免机械损伤，从插入喉镜到完成插管应在15秒内完成。 操作中患儿出现紫绀，心率减慢，应停止操作，复苏胶囊面罩加压氧气，心率恢复后插管，直至颜色变红。插管结束后，用胶带固定。 复苏囊与人工呼吸器相连，可进行人工辅助通气。十四、新生儿窒息复苏复苏的程序和程序(1)最初复苏工序(要求在出生后1520秒内完成)；1、保温：新生儿出生后立即放在预热的开放救护台上，腹壁温度36.5；减少散热：用热干的毛巾擦拭头部和全身3、调整体位：肩部用布卷高23cm，颈部稍微伸长4、清洁呼吸器：立即吸入口、咽、鼻腔粘液，吸入口后吸入鼻腔，吸入时间不得超过10秒。 羊水中混有很多胎粪时，肩膀出现前应该吸口腔和鼻腔的肩膀出现后，第一次呼吸前，应该进行气管插管吸气道内的胎粪5、触觉刺激：经上述处理婴儿无呼吸，敲打脚掌12次，沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。(2)建立呼吸1、触觉刺激后出现正常呼吸时，重新评估心率，心率100次时，重新评估肤色，仅观察红润和手足青紫。2、不规则呼吸或心率为100次/分钟时，立即应用复苏气囊进行口罩正压换气。 换气频率为4060次/分钟，呼吸比为1:2，压力为2030cmH20(2.03.0kPa )，胸动和听诊呼吸音正常。3、1530秒后，可以再次评价心率，例如心率100次/分钟，当出现自主呼吸时评价肤色，吸入氧气或进行观察4、无规律呼吸和心率100次/分钟时，需要进行气管插管正压通气。(三)维持正常循环：气管插管正压通气30秒后，心率60次/分钟或心率6080次/分钟不再增加，应同时压迫胸外心脏。 用中食指或拇指按住胸骨下1/3处，频率为100120次/分钟(每次按压3次，正压通气1次)，按压深度为23cm，或胸廓前后径的一半。(4)药物治疗：1、肾上腺素：胸外心脏按压30秒后，心率为80次/分钟或心率为0，立即给予1:10000肾上腺素0.10.3ml/kg，静压或气管内注入，5分钟后可重复1次。2、扩张剂：给药30秒后，例如心率为100次/分，血液容量不足时，给药全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等，给药量每次为lOml/kg，静脉给药510分钟以上。3、碳酸氢钠：上述处理效果不明显，考虑到有代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠35ml/kg，加入同量的5%葡萄糖液，可慢慢静脉注射(510分钟)。4、多巴胺或多巴胺：循环不良者520g/(kgmin )，静脉滴注。 多巴胺的作用与剂量大小有关，少量(5ug/min )可扩张周围的小血管，降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显。 中剂量(510ug/(kgmin )仅影响血管肌肉的收缩，增加心输出量。 大剂量(1020ug/(kgmin )可使血管收缩，有升压作用。 使用时从小量开始，随病情逐渐增加量，最大不超过20ug/(kgmin )。 多巴胺是多巴胺的衍生物，能增强心脏收缩力，增加心率，但不增加心率，不影响周围血管的舒张和收缩。5、纳洛酮(naloxone ) :母亲产前应用吗啡类麻醉或镇痛剂抑制新生儿呼吸，每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入，间隔0.51小时可重复12次。(五)复苏后的监护和运输；复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、窒息引起的多器官损伤。 并发症严重，应运输至NICU治疗，运输中应注意保温、监测生命指标和必要的治疗。十五、新生儿腰椎穿刺术适应证如疑似败血症化脓性脑膜炎或有原因不明的痉挛，此手术接受脑脊液检查，帮助诊断。禁忌症有穿刺部位皮肤感染或脊柱畸形者。(3)器具新生儿腰穿包(没有腰穿针时，可用5ml