戒烟和COPD防控

戒烟和COPD防控兰州大学第一医院余勤2009年8月22日白银,目录,COPD的流行病学吸烟与COPD戒烟对COPD的益处有效戒烟药畅沛,目录,COPD的流行病学吸烟与COPD戒烟对COPD的益处有效戒烟药畅沛,我国40岁以上人群的COPD发病率高达8.2,NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760,本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。,COPD患者常见症状,慢性咳嗽伴有粘痰,NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760,本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。,COPD的死亡率急剧上升,冠心病,中风,其他外周血管疾病,其他原因,美国,COPD,死亡率（）,美国在19651998年经年龄调整后因疾病导致的死亡率。,+163%,BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a,COPD的医疗费用逐年增加,1998年,2000年,2001年,美国COPD的医疗总费用,亿美元,徐永健,谢俊刚.国内外COPD流行病学进展.继续医学教育,2007;21(2):14-16,正常人,COPD患者,$315,$7888,呼吸系统疾病的开销（美元）,COPD加重患者经济负担,BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a,p0.0001,2000年美国COPD患者与正常人在呼吸系统的医疗费用上的比较。,COPD危险因素,吸烟：COPD的主要危险因素为吸入有毒气体和微粒，而有毒气体和微粒虽不是惟一但主要是由香烟产生的。至少95的COPD患者是吸烟者，有1520%的吸烟者发展为COPD。环境因素：职业性粉尘和化学物质（蒸气、刺激物和烟雾）；烹饪和取暖所用生物燃料的室内空气污染；室外空气污染对COPD致病效应相对较小。遗传和发育因素：严重的遗传性1抗胰蛋白酶缺乏；在胚胎期和儿童期任何影响肺发育的因素（出生体重、呼吸道感染，等等）也可能增加个体发生COPD的危险性。,徐永健,谢俊刚.国内外COPD流行病学进展.继续医学教育,2007;21(2):14-16,目录,COPD的流行病学吸烟与COPD戒烟对COPD的益处有效戒烟药畅沛,Worldwide,cigarettesmokingisthemostcommonlyencounteredriskfactorforCOPD.从世界范围来说，吸烟是COPD最常见的危险因素,GLOBALINITIATIVEFORCHRONICOBSTRUCTIVELUNGDISEASE.GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2006),在国外，吸烟与COPD累计发病率密切相关,ALkke,PLange,HScharling,etal.DevelopingCOPD:a25yearfollowupstudyofthegeneralPopulation,Thorax.2006;61(11):935-939;GOLDInitiative2006.AccessedJuly19,2007.,40,0,30,20,10,研究对年龄在3060岁的8045名肺功能正常的丹麦受试者随访25年，收集肺功能结果并分析COPD发病率，评估吸烟状态与COPD发生的关系。COPD分级参照美国胸科学会和欧洲呼吸学会标准：轻度级，中度级，重度和级。,COPD累计发病率（）,重度COPD,中度COPD,轻度COPD,不吸烟者,吸烟者,7.8,35.5,不吸烟者,吸烟者,在中国，吸烟与COPD发病率密切相关,NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760,p0.001,本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。,线性相关（p0.001）,NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760,吸烟量与COPD发病率呈正相关,本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。,吸烟使COPD患者的肺功能持续受损1,研究是对1,136例30-59岁男性的随访调查，比较从不吸烟或不受吸烟影响者与经常吸烟且容易受吸烟影响者在不同年龄短的肺功能变化。GOLD(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease)分级：慢性阻塞性肺疾病全球倡议关于慢性阻塞性肺病(COPD)分级。2,1.FletcherC,PetoR.Thenaturalhistoryofchronicairflowobstruction.BritishMedicalJournal.1977;1:1645-1648.2.TheGOLDWorkshopPanel.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease:NHLBI/WHOWorkshopReport.Bethesda,Md:NationalHeart,Lung,andBloodInstitute;2001;NIHPublicationNo.2701.,1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,女性,男性,5年内FEV1/预测值（%）的变化,随访期间吸烟量(包/年),DonaldP.Tashkin,RobertP.Murray,Smokingcessationinchronicobstructivepulmonarydisease,RespiratoryMedicine,2009;xx:1-12,吸烟量与COPD患者的肺功能下降呈正相关,本研究对患有早期COPD的成年吸烟者(n=5887)进行为期5年的随访，考察吸烟与COPD患者肺功能改变的关系,吸烟可使COPD患者病情加重,p0.001,Y.Zhou,C.Wang,W.Yao,etal.COPDinChinesenonsmokers.EurRespirJ2009;33:509518,p0.001,本研究对中国40岁以上人群(n=20245)进行问卷调查和肺功能检测，对不吸烟(n=12471)和吸烟(n=1024)的COPD患者进行分析比较,p0.001,ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-9,吸烟是COPD患者的主要死亡原因,COPD死亡患者归因于吸烟的比例,研究收集了欧洲、北美、亚洲等40多个发达国家3569岁COPD患者中，因吸烟导致死亡的比例。,吸烟诱发COPD的作用机制,肺部炎症,COPD病理改变,氧化应激,蛋白酶,修复机制,抗蛋白酶,抗氧化,宿主因子扩大机制,吸烟生物燃料颗粒性物质,COPD的发病机制-吸烟是主要的致病因素,GLOBALINITIATIVEFORCHRONICOBSTRUCTIVELUNGDISEASE.GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2006),吸烟引发炎症反应导致COPD病理改变,吸烟或其他刺激,上皮细胞,肺泡巨噬细胞,蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,中性粒细胞,CD8+T细胞,单核细胞趋化蛋白-1,中性粒细胞趋化因子IL-8,白三烯B4,BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80,肺泡壁破坏(肺气肿),粘液分泌增加(慢性支气管炎),吸烟引起COPD患者炎症细胞数量发生改变,本研究分析了12名COPD吸烟患者和10名正常不吸烟者中支气管灌洗液中的炎症细胞和炎症介质的改变。,A.Pesci,B.Balbi,M.Majori,etal.Inflammatorycellsandmediatorsinbronchiallavageofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ1998;12:380386.,吸烟使COPD患者支气管内的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞数量增多,A.Pesci,B.Balbi,M.Majori,etal.Inflammatorycellsandmediatorsinbronchiallavageofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ1998;12:380386.,本研究分析了12名COPD吸烟患者和10名正常不吸烟者中支气管灌洗液中的炎症细胞和炎症介质的改变。,吸烟引起COPD患者炎症介质水平发生改变,吸烟使COPD患者支气管内的白介素8（IL-8）、髓过氧化物酶（MPO）和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）水平升高,IL-8pg/ml,MPOg/ml（对数范围）,ECPg/ml（对数范围）,吸烟引发炎症反应通过蛋白酶途径引起肺泡壁基质损伤,ChurgA,CosioM,WrightJL.Mechanismsofcigarettesmoke-inducedCOPD:insightsfromanimalmodels.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol.2008;294:612-631,中性粒细胞弹性蛋白酶,攻击肺泡壁基质,巨噬细胞,前TNF,淋巴细胞树突细胞,吸烟,巨噬细胞、上皮细胞和胶质细胞释放的趋化因子,弹性蛋白碎片,抗弹性蛋白抗体CD8IFN/IP-10,中性粒细胞,MMP-12:基质金属蛋白酶-12；TNF:肿瘤坏死因子IFN/IP-10:干扰素/干扰素诱导蛋白-10,氧化物,免疫炎症反应,MMP-12,香烟烟雾中含有多种自由基,焦油相是指烟雾经过剑桥滤嘴过滤后剩余的较大的颗粒物质（占99.9），气相是指经过滤的气体物质。,IrfanRahmanandWilliamMacNee.Lungglutathioneandoxidativestress:implicationsincigarettesmoke-inducedairwaydisease.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol.1999;277:1067-1088;ChurchDF,PryorWA.Free-RadicalChemistryofCigaretteSmokeandItsToxicologicalImplications.EnvironHealthPerspect.1985;64:111126,烟雾中的自由基可直接导致氧化应激反应加重COPD病变,吸烟炎性细胞（中性粒细胞、巨噬细胞）,-抗胰蛋白酶、分泌型白细胞蛋白酶抑制剂等抗蛋白分解酶下降,粘液分泌增加,血浆外漏,异构前列腺素,支气管狭窄,单核细胞核因子-B激活,IL-8,TNF-,中性粒细胞的招募,BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80,总结：吸烟诱发COPD的机制,烟草烟雾可诱发一个被异常扩大（机制未明）的慢性肺部炎症，从而引发COPD该炎症反应可进一步通过氧化应激和蛋白酶作用增强而扩大烟草烟雾可直接激活肺部的氧化应激反应，从而加重上述炎症损害,WorkshopReport:GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD-Updated2008.Availablefrom,目录,COPD的流行病学吸烟与COPD戒烟对COPD的益处有效戒烟药畅沛,有效延缓肺功能进行性下降，仅有戒烟！,COPD诊治指南（2007年修订版）COPD的危险因素个体因素（略）环境因素1吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，FEV1的年下降率较快，吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多.COPD稳定期的治疗教育与管理(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；药物治疗（略）,COPD治疗指南，2007年修订版,短期戒烟即可改善COPD患者肺功能,PaulD.S,JohnE.C,LanceA.W,etal.SmokingCessationandLungFunctioninMild-to-ModerateChronicObstructivePulmonaryDisease.AmJRespirCritCareMed.2000;161:381-390.,肺脏健康研究1（LHS1）为一项多中心、随机临床试验。收入轻至中度COPD吸烟者5887例，随机分入接受专业戒烟干预组（SI）或普通治疗组（UC），其中SI组患者再随机分入常规是用异丙托溴氨吸入治疗组（SI-A）和安慰剂组（SP-I）组。随访记录吸烟状态与肺功能变化，每年1次，共5年。评估吸烟状态与FEV1下降率的关系。图示为3926例（基线）SP-I组和UC组患者随访5年的结果。,戒烟对COPD患者肺功能影响的5年观察结果,注：球形内（旁）数值为患者数,年,AnthonisenNR,ConnettJE,MurrayRP.Smokingandlungfunctionoflunghealthstudyparticipantsafter11years.AmJRespirCritCareMed2002;166:675-679.,2.1,2.2,2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,2.8,2.9,2,0,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,戒烟者,吸烟者,FEV1(L),长期戒烟可延缓COPD患者肺功能的下降,研究对一个5887例的轻至中度COPD吸烟者队列进行11年随访，观察评估吸烟状态与肺功能变化的关系。,戒烟可改善COPD患者呼吸症状,基础症状,咳嗽3月/年,咳痰3月/年,喘息,呼吸困难,戒烟,一般保健,5年内症状发生的患者比例(%),p0.0001,43.6,42.2,55.4,51.6,58.7,64.9,60.6,64.7,0,10,20,30,40,50,60,70,KannerRE,ConnettJE,WilliamsDE,etal.Effectsofrandomizedassignmenttoasmokingcessationinterventionandchangesinsmokinghabitsonrespiratorysymptomsinsmokerswithearlychronicobstructivepulmonarydisease:theLungHealthStudy.AmJMed.1999;106(4):410-416.,本研究评价5年内3560岁的早期COPD患者（n=5,887）戒烟对COPD症状改善的作用,p0.0001,p0.0001,p0.0001,戒烟可降低COPD患者病情加重的风险,研究收集一个多中心、随机的急救护理质量改善计划（ACQUIP）试验的数据（n23971）进行分析，分析戒烟与COPD患者病情加重的关系。数据经年龄的校正。,AuDH,BrysonCL,ChienJW,etal.TheEffectsofSmokingCessationontheRiskofChronicObstructivePulmonaryDiseaseExacerbations.JGenInternMed.2009;24(4):457-63,线性相关（p0.001）,不吸烟者,戒烟者,吸烟者,本研究经收集19018名英国男性18年的死亡数据，以分析他们的死亡相关因素。,GodtfredsenNS,LamTH,HanselTT,etal.COPD-relatedmorbidityandmortalityaftersmokingcessation:statusoftheevidence.EurRespirJ2008;32:844853;BenShlomoY,SmithGD,ShipleyMJ,MarmotMG.Whatdeterminesmortalityriskinmaleformercigarettesmokers?AmJPublicHealth1994;84:12351242.,戒烟降低COPD患者的死亡率,目录,COPD的流行病学吸烟与COPD戒烟对COPD的益处有效戒烟药畅沛,尼古丁成瘾是戒烟难以坚持的主要原因,1.WiseRA.Drug-activationofbrainrewardpathways.DrugandAlcoholDependence.1998;51:13-22.2.MansvelderHD,McGeheeDS.Long-TermPotentiationofExcitatoryInputstoBrainRewardAreasbyNicotine.Neuron.2000;27:349-3573.JarvisMJ.WhyPeopleSmoke.BritishMedicalJournal.2004;328:277-279.4.Picciotto.MR,Zoli.M,Changeux.JP.Useofknock-outmicetodeterminethemolecularbasisfortheactionsofnicotine.NicotineandTobaccoResearch.1999,1:S121-S125,当尼古丁浓度降低到一定水平时，吸烟者无法继续体验愉悦感，从而引起对尼古丁的渴求,戒烟难，难在戒断症状难以忍受,AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersFourthEditionTextRevision.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.,戒烟难，还在于戒断后容易复发,研究显示：每年仅凭借个人努力成功戒烟者不足3%！,JarvisMJ.WhyPeopleSmoke.BritishMedicalJournal.2004;328;277-279,畅沛:全新的双重作用机制戒烟药物,1.JarvisMJ.WhyPeopleSmoke.BritishMedicalJournal.2004;328;277-2792.CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2005,伐尼克兰是42尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂,激动作用：与42尼古丁乙酰胆碱受体高亲和力的结合，对其产生部分激动作用，刺激多巴胺的释放缓解对尼古丁的渴求与戒断症状,拮抗作用：阻断尼古丁与尼古丁乙酰胆碱受体的结合减少吸烟的快感，降低对吸烟的期待，避免再度吸烟的机会,OR:2.31(95%IC:1.45-3.67)p=0.0003,OR:1.92(95%IC:1.18-3.13)p=0.0080,畅沛戒烟疗效确切,研究为一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验。纳入中国、新加坡和泰国的吸烟者共333名。受试者被随机分配到伐尼克兰治疗组（1mgbid，n=165）和安慰剂组（n=168），分别接受为期12周的药物治疗和后续12周的随访。主要终点是治疗最后4周（第9-12周）的持续戒烟率，次要终点为9-24周的持续戒烟率。持续戒烟率定义为在治疗期间的某一阶段，持续不吸烟的受试者比例。戒烟状态经CO检测证实。OR:比值比。,WangC,XiaoD,ChanKP,etal.Vareniclineforsmokingcessation:Aplacebo-controlled,randomizedstudy.Respirology.2009;Jan23.Epubaheadofprint:1-9,临床试验证明：畅沛安全性良好,在伐尼克兰的多项临床研究中，超过8000名使用者证实了伐尼克兰的良好安全性上市两年多以来，伐尼克兰在全球的使用者已经超过1000万人基于