小儿腹泻及液体治疗(第八版).ppt

小儿腹泻及液体疗法,InfantileDiarrhea2018-06,概述,小儿腹泻（diarrhea）的定义：多病因，多因素、大便性状，大便次数改变好发年龄:2岁以内正常健康小儿粪便（stool）？,提纲,一、小儿腹泻的病因及发病机制（熟悉）二、小儿腹泻的临床表现（掌握）三、小儿腹泻的诊断（掌握）四、小儿腹泻的治疗（掌握）五、小儿腹泻的预防（自学）,二、小儿腹泻病因及发病机制,内因（易感因素）,（一）小儿腹泻的病因,易感因素,外因1、感染因素：病毒，细菌，真菌，寄生虫；2、非感染因素：食饵性，症状性，过敏性，其他；,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫,1.病毒感染:轮状病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节,(一)感染因素,病因,肠道内感染,2.细菌感染夏季多见,(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组a.致病性大肠杆菌（EPEC）最早发现，粘附肠上皮微绒毛破坏，粘膜充血、水肿b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EHEC）粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌e.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不伤组织,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等滥用抗生素致肠道菌群失调金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷过热,感染性腹泻病非感染性,肠道内感染肠道外感染抗生素相关腹泻,病毒细菌真菌寄生虫,饮食性腹泻过敏性腹泻先天酶缺陷气候,发病机制,分为4种类型：渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌型肠腔内电解质分泌过多渗出型炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常肠道运动功能异常,1.病毒性肠炎viralenteritis（轮状病毒）,一、感染性腹泻,渗透性腹泻,病毒,小肠绒毛柱状上皮细胞,细胞空泡变性坏死脱落,侵袭,微绒毛肿胀、变短,小肠重吸收液体载体减少,分泌乳糖酶,糖分解成有机酸，双糖分解不全，渗透压,水泻,2、细菌性肠炎（bacterialenteritis）病原菌不同，发病机理不同,（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例,分泌性腹泻,细菌,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,ATP,cAMP,腺苷酸环化酶,GTP,cGMP,鸟苷酸环化酶,肠上皮细胞吸收Na+,H2O,分泌Cl-产生水样便,(2)侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,细菌,小肠结肠肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡,侵袭,结肠不能吸收小肠液,粘液脓血便,水泻,EIEC，空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒等,非感染性腹泻(肠功能异常性),（二）、非感染性腹泻(肠功能异常性),饮食不当消化障碍,饮食积滞，小肠酸度,肠下部细菌上移，繁殖,食物发酵、腐败（内源感染）,糖分解的短链有机酸使肠腔渗透压,腐败性毒性产物刺激肠蠕动,水样泻、中毒症状,三、小儿腹泻的临床表现,按病程分：急性腹泻（2月）（chronicdiarrhea）,三、小儿腹泻的临床表现,按病情分：轻型：仅有消化系症状重型：消化系症状重脱水,酸碱电解质紊乱全身中毒症状,脱水（dehydration）程度分度P39,脱水性质P39,代酸原因,组织缺O2乳酸堆积脂肪分解产生酮3.肾排酸减少4.肠道丢失碱,代酸表现,轻度：（HCO318-13mmol/l）呼吸稍快中度：（HCO313-9mmol/l）重度：（HCO39mmol/l）恶心，呕吐烦躁，昏睡，昏迷呼吸深大，口唇樱红，苍白紫绀心率快变慢，收缩无力，血压降，室颤血钾高，游离钙升高,低钾血症,血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)原因：1、进食少，钾摄入量不足2、呕吐、腹泻丢失大量钾3、肾脏保钾功能差,利尿后排钾4、血钾被稀释5、钾向细胞内转移6、糖原合成消耗钾,低钾表现：(血K3.5mmol/l)神经肌肉症状：骨骼肌无力，腱反射减弱，瘫痪，平滑呼吸肌麻痹；心血管症状：心肌兴奋性高，心律失常（室扑，室颤，房室阻滞），心音低钝，心电图改变（S-T降低，T波低平，倒置，U波，P-R,Q-T间期延长）；肾脏损害：多尿，夜尿，口渴多饮，低氯碱中毒，反常酸性尿；,低钙、低镁(P251),原因：活动性佝偻病营养不良脱水酸中毒纠正后久泻,低钙、低镁,表现：手足搐搦，惊厥；如补钙无效要考虑低镁；血总钙1.75-1.88mmol/l或游离钙10分钟），1-2次/天，惊厥止后改口服25%MgSO40.1ml/kg/次，肌注，q6h，症状缓解后停用,液体疗法的途径（fluidtherapy）：,2、OralRehydrationSalts.(P45-254),成份：NaCl3.5gNaHCO32.5g加水KCl1.5g1000mlG.S20g含220mmol/L2/3张,小肠Na+GK+ClNaG血管NaG2葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好,肠上皮细胞,钠泵,Na+G,原理：根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制,口服补液适用于轻中度脱水选用液体：ORS用法：轻度脱水5080ml/kg中度脱水80-100ml/kg812h将累积损失补足，余下的ORS加等量水稀释使用。,注意事项：,一、适应症：1.腹泻时脱水预防2.用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿,二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它并发症者不用，或应用过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液,三、新生儿不宜用,六、小儿腹泻的预防（自学）,1岁男孩，10Kg,呕吐腹泻3天，大便为黄色蛋花汤样，量多，每天15-20次，呕吐频，纳差，尿极少。查：神萎，刺激不哭，双眼凝视，前囟眼窝极凹，口唇干躁，心率200次/分,心音低钝，皮肤弹性差、发花，腹平软，手足凉，脉细数,血压70/50mmHg辅助检查：大便常规水样WBC0-2个/HP,Na138mmol/L,K3.0mmol/L,CO212mmol/l诊断？第一天静脉补液方案？,急性重型腹泻重度等渗性脱水中度酸中毒轻度低钾血症（10Kg）,定补液总量150-18010=1600ml扩容:200ml2:1等张液200-400ml/h一阶段:600ml2:3:1液80-100ml/h二阶段:800ml1:2液50ml/h10%KCL102=20ml,N.S134mliv.gtt200ml/h1.4%S.B67mlN.S200mlG.S300mliv.gtt100ml/h1.4%S.B100ml10%KCL5mlN.S267m