脑卒中后吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗-201608贵州.pptx

吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗NEUROMUSCULARELECTRICALSTIMULATIONTHERAPYFORDYSPHAGIA,佛山市第一人民医院康复科脑科康复医院张盘德2016.08,1,内容,电极放置位置对疗效的影响,低频电疗的概念,低频电流和NMES的参数,脑卒中后吞咽障碍,吞咽障碍的NMES治疗,2,佛山市第一人民医院TheFirstPeoplesHospitalofFoshan,百载医航SpanningaCenturyofHistory,百年医院发展历程theHospital,SpanningaCenturyofHistory,Thefirstpresident:Wenyon（18811893）,始建于1881年Establishedin1881OnOctober141881(theyearGuangxu7ofQinDynasty),LondonMissionarySocietysentCharlesWenyon,apreacheraswellasadoctortoFoshandestinedtospreadingpublichealthcommonsenseandsavingthepublic.UnderthenameofChristianSociety,hefoundedGuangjiclinicinabigware-storeinYinzuisha,Gangwalanneartherailwaystation.ItwasthepredecessorofXundaohospital(theMethodistMissionaryHospital).,百年医院发展历程theHospital,SpanningaCenturyofHistory,1959年，被评为全国12家办得最好的专医院之一in1959,thehospitalwasevaluatedtobeoneofthe12best-managedregionalhospitals.1991年，成为卫生部审核的全国首批、全省首家三级甲等医院In1991,GuangdongProvincialPublicHealthDepartmentissuednumber1certificateofGradeAHospitalatClasstomyhospital.2012年，被誉为“中国医院现代化建设起点In2012,Itwasknownas“ANewStartingPointofChinesehospitalModernizationConstruction”国际救援网络亚洲国际紧急救援中心合作医院InternationalrescuenetworkAsiainternationalcooperationhospitalemergencycenter2015年，成为广东省首家通过三甲复评的医院,TongjiRehabilitationHospital,RPreventionorretardationofdisuseatrophy;Increasinglocalbloodcirculation;Musclere-education;Immediatepost-surgicalstimulationofcalfmusclestopreventvenousthrombosis;Maintainingorincreasingrangeofmotion.,37,NMES与FES的关系,范畴图,电刺激疗法electricstimulationtherapy,低频电疗占电刺激的主要部分Lowfrequencyelectricstimulationtherapy,在国外，NMES和TENS是应用最多的低频电疗法,FES属于NMES的一部分,FES,NMES,低频电刺激,电刺激,38,颈前吞咽肌肉,浅层:颈阔肌、胸锁乳突肌中层:舌骨上肌，舌骨下肌二腹肌，下颌舌骨肌颏舌骨肌，茎突舌骨肌肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌胸骨甲状肌，甲状舌骨肌深层:椎前肌，前、中、后斜角肌,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,1980s吞咽肌电刺激开始应用；1996年,Freed等详细描述了颈前肌肉电刺激改善吞咽障碍的方法。2002年美国FDA批准了VitalStimTherapy，从此电刺激大量应用于各种原因导致的吞咽障碍。但对疗效和治疗方法的争论也更加激烈。Ludlow等首先报道感觉阈强度的电刺激也能减少慢性吞咽障碍病人的误吸率。,40,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,电刺激的长期疗效一项有99个病例的对照研究：2年后,89%的电刺激组病人吞咽功能明显改善，冰刺激组只有67%。FreedML.RespirCare.2001;46(5):466474.Park等对健康受试者电刺激舌骨下肌群同时用力吞咽，每天刺激20min，2周后受试者舌骨上抬幅度明显增加，前移幅度无明显变化。ParkJW.Dysphagia.2009;24(3):296301.但另一项研究并没有发现电刺激后健康人颈前肌群的肌电图改变。KigerM报道电刺激对恢复期中风病人的吞咽功能的改善与常规吞咽训练比较无明显差异。,41,42,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,43,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,44,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,45,2015年一项荟萃分析：22个研究，只有3个符合要求。73个脑卒中后吞咽障碍病例，平均年龄7211.8岁。治疗电刺激电流强度16.86.6mA治疗时间2周,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,Comparedwithno/shamstimulation,PESwasassociatedwithlowerPAS,3.41.7versus4.11.7,(P=0.02),lowerDSRS(吞咽障碍严重程度评分）,3.53.8versus4.94.4,(P=0.04).Lengthofstayinhospitaltendedtobeshorter:50.225.3versus71.260.4days(P=0.11).Functionaloutcomeanddeathdidnotdifferbetweentreatmentgroups.Conclusions:PESwasassociatedwithlessradiologicalaspirationandclinicaldysphagiaandpossiblyreducedlengthofstayinhospitalacrossthreesmalltrials.减少误吸，改善吞咽功能，可能降低住院日,46,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,47,PAS误吸评分,吞咽障碍严重程度评分,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,48,Kil-ByungLim,AnnRehabilMed,2014;38(5):592-602,49,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,47例中风恢复期（3个月）吞咽障碍病人。分成3组：常规训练组：CDT,4wksrTMS组：1Hz,20min/d,5d/wk*2wksNMES组：VitalStim,2通路，纵向排列，300s,80Hz,30min/d,5d/wk*2wks,50,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,51,结论：NMES和rTMS都能促进吞咽功能早期恢复。,L.ROFESNeurogastroenterolMotil(2013)25,88820例慢性期中风病人，分2组用感觉阈(电极位置thyrohyoid)、运动阈(电极位置suprahyoid)电刺激，80Hz,700s,1h/d,5d/wk,*2wks,52,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,53,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,54,电极位置对效应的影响,电刺激的即刻效应：电极放置位置:(a)onlyabovethehyoidbone;(b)onlybelowthehyoidbone；(c)bothaboveandbelowthehyoidbone.正常受试者观察：（a）能使舌骨上抬前移；（b）和（c）使舌骨下降；都不能增加正常人的吞咽通过时间；（a）能使声带内收2.4-2.8，但并不能真正保护气道。对吞咽障碍病人，（b）和（c）电刺激使舌骨下降，但感觉阈电刺激也能降低误吸的发生。电极最好放置在舌骨上肌群。舌骨下肌群比舌骨上肌群更大、更表浅，易被刺激。,55,电极位置对效应的影响,观察不同位置电刺激对健康人和帕金森病吞咽障碍病人的吞咽时刻参数的影响Dysphagia(2012)27:528537,56,电极位置对效应的影响,57,P0.05,P0.05,咽腔滞留时间,舌骨水平前移时间,电极位置对效应的影响,Ludlow,etal：在吞咽时和休息时电刺激使舌骨明显下降；电刺激后误吸减少的病人舌骨有更大的下降幅度。作者认为电刺激使舌骨咽喉上升是有害的。theyconcludedthattranscutaneouselectricalstimulationwouldbedetrimentaltohyolaryngealelevationindysphagicindividuals.【这一观点的争议很大】,58,电极位置对效应的影响-对健康人,SaeHyunKim,AnnRehabilMed2015;39(4):535-544,59,电极位置对效应的影响-对健康人,60,20个健康受试者，VitalStim电刺激，80Hz，700s。VFSS评估：5ml流质吞咽,61,62,电极位置对效应的影响-对健康人,结论：舌骨下电刺激使舌骨基点下降，吞咽时产生更大的上升幅度，可以作为舌骨上肌群的抗阻训练、运动再学习训练，对吞咽障碍可能是有效的。,63,电极位置对效应的影响-对健康人,HooYoungLee,AnnRehabilMed,2015;39(2):199-209,64,电极位置对效应的影响-对病人,15例吞咽障碍病人。VitalStim电刺激，80Hz，700s。评估：RosenbekPenetration-AspirationScore(PAS)，NIH-SSS,65,电极位置对效应的影响-对病人,66,电极位置对效应的影响-对病人,67,结论：电刺激可以改善非脑干损伤病人的吞咽功能，对误吸和渗漏无明显作用。不是所有吞咽障碍病人都适宜电刺激治疗。,电极位置对效应的影响-对病人,PES治疗基本参数,经皮表面电刺激、透皮电刺激NMES方法、肌电生物反馈电刺激方法波形：双相方波，指数波电极：直径2cm，1-2路输出波宽：200700s频率：40-80Hz通断比：1:1，59s:1s强度：感觉阈，肌肉收缩时间：2060min/次,2-5次/周,68,电极放置位置（争议很大）,感觉阈电刺激：舌骨上、下，舌骨上+舌骨下运动阈电刺激舌骨上：常用，休息和吞咽时都可以用舌骨下：电刺激时做空吞咽动作，增加舌骨上肌群的阻力，增强肌力训练；电刺激时不要吞咽食物，有增加误吸的可能；休息时电刺激并不能增强舌骨上肌群肌力。,69,电极放置位置（争议很大）,舌骨及舌骨下肌肉障碍者：1.正中垂直并置法：第1电极沿正中线置于舌骨上方，第4电极不要置于环状软骨之下。2.双侧垂直并置法：第1电极置于一侧舌骨上方，第2电极置于甲状软骨水平。,70,电极放置位置（争议很大）,原发性会厌谷滞留和喉部移动障碍的患者：1.水平和垂直并置法：第1、2电极置于舌骨上方水平排列，第3、4电极沿正中线垂直排列（甲状软骨切迹上下方）。2.双侧垂直并置法：第1电极置于一侧舌骨上方，第2电极置于甲状软骨水平。,71,电极放置位置（争议很大）,口腔期吞咽障碍患者：舌骨上水平排列和面颊部并置法。棒状电极刺激