从ACCP指南看血栓综合治疗策略

从ACCP指南看血栓综合治疗策略,提 纲,第七届ACCP指南概述动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望,国际前瞻性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展来自12 个国家的 70 位专家共撰写了82 篇综述大量的编者评论 其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程,第七届ACCP血栓栓塞预防指南,第七届ACCP血栓栓塞预防指南新增建议,新增230项分级建议首次发布对长途旅行血栓栓塞的 建议提出了许多新型抗凝药物,推荐级别的制定,第七届ACCP血栓栓塞预防指南,临床获益/危险性是否清楚?,支持证据的方法学力度,强力度: 级别 A 中等力度: 级别 B 弱力度: 级别 C,是,级别 1 (“推荐”),否,级别 2 (“建议”),设计力度较弱，但可以得出强有力的结果：级别 C+,提 纲,第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望,UFH在抗血小板治疗基础上短期UFH优 于不用肝素 (Grade 1A)根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s (Grade 1C+),NSTE ACS 治疗建议,LMWH急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C)已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C)应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治疗建议,NSTE ACS中LWMH疗程的评价,NSTE ACS患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”,韩雅玲。冠心病介入治疗的血栓问题及其防治。2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编，3639,PCI术后血栓发病率,PCI围术期血栓形成的风险,UFH 5070IU/kg，靶ACT值200S（1C）,PCI抗栓治疗,心房颤动/心房扑动抗栓治疗,年龄75岁中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭高血压病史糖尿病,心房颤动复律,华法林3周（1C+）,UFH IV或华法林至少5天,不抗凝（2C）,UFH IV或LMWH（2C）,UFH IV: 目标PTT60s范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）,无,有,提 纲,第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略新型抗凝药,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性肺栓塞(PE)病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% 深静脉血栓(DVT)病例无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. 3.Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.,急性PE后的累积病死率 (%) *(不包括在尸检时首次发现的PE),4,距离诊断的时间 (天),VTE : 威胁生命的疾病,明确诊断的PE的病死率: 3个月17%,75% PE死亡发生于首次住院期间,THR 术后VTE发生率,未进行血栓预防,DVT 50 %近端DVT 20 %致死性PE 0.5 %,有症状VTE 2-5 %*致死性PE 几乎没有,* Commonest cause of re-admission,已进行血栓预防,LMWHs在手术后预防VTE的有效性,Prevention of DVT After General Surgery*,Regimen,No. of,No. of,No. of Patients,Incidence%,95% CI,Risk,Trials,Patients,with DVT,Reduction%,Untreated controls,54,4,310,1,084,25,24-27,_,Aspirin,5,372,76,20,16-25,20,ES,3,196,28,14,10-20,44,Low-dose heparin,47,10,339,784,8,7-8,68,LMWH,21,9,364,595,6,6-7,76,IPC,2,132,4,3,1-8,88,*Pooled data from randomised trials using fibrinogen test scanning as the primary outcome.,Geerts W.H. et al. Chest 2001; 119: 132S-75S,0,0,5,1,那曲肝素对手术后病死率的影响,% of patients,Total mortality,Total,PE,OtherThromboembolicevents,Other causes of death,NadroparinN=2247,PlaceboN=2251,P 0.05,Thromboembolic mortality,0.36,0.8,0.09,0.36,0.09,0.18,0.18,0.27,0.44,0,Fraxiparine 0.3ml : the only LMWHto show significant mortality reduction in general surgery,P 0.05,Pezzuoli G. et al. Int. Surg. 1989; 74: 205-10,ns,静脉血栓栓塞的预防一般建议,机械性预防,高出血危险的患者（证据级别：1C）,抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）,为保证正确的使用和最佳的依从性应采取谨慎的态度 （证据级别： 1C+）,不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防,（证据级别：1A）,中危,外科手术患者的血栓预防,手术时间 10 天 (2-4 周),接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS),低危,高危,下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）,内科患者的血栓预防,在内科患者LMWHs与UFH的比较,Mismetti P. et al. Thromb.Haemost. 2000; 83: 14-19,1.0,0.5,0,2.0,1.5,2.5,3.0,3.5,4.0,Total DVT,Total PE,Total Deaths,Total Major Bleedings,LMWH better,UFH better,RR = 1.07 (0.79-1.45), p = 0.661,RR = 0.83 (0.56-1.24), p = 0.37,RR = 0.74 (0.29-1.88), p = 0.52,RR = 0.48 (0.23-1.00), p = 0.049,Relative risk (RR*), LMWH versus UFH, with 95 % confidence interval (9 comparative studies),速碧凝与UFH在老年内科患者的比较,Forette B. and Y. Wolmark, Press. Med, 1995; 24: 567-571,Nadroparin,UFH,10,1,3,6,0,1,0,4,2,5,16,41,p = 0.01,p = 0.01,ns,ns,ns,ns,Number of patients,Study withdraw,DSVT*events,PE,Major haemorrhage,Hematomas,Minorhaemorrhage,* DSVT = Deep and Superficial Venous Thrombosis,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,癌症患者的血栓预防,接受外科手术的癌症患者,建议采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A），参照相关外科手术部分的建议),因急性疾病而卧床的癌症住院患者,建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A）,参照相关内科患者处理的相关建议),长期置入中心静脉导管的癌症患者,建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH（2B）,并反对使用固定计量的华法林（1B）,对于大多数DVT的癌症患者，建议使用LMWH治疗至少36个月（1A)对于PE的癌症患者，推荐LMWH抗凝3到6个月（证据级别：1A）,癌症患者血栓栓塞的治疗,0,10,20,30,40,50,n= 61,n= 31,n= 30,Patients 40 yearswith abdominal surgery for malignant disease,Prophylaxis and follow up period of 7 days,Daily FUT confirmed by venography if positive Bleeding complications,Control group,Nadroparin 0.3ml injection,Randomised, prospective, open-label trial,Fraxiparine 0.3ml efficacity and safetycompared to control group,Total DVT,Blood transfusion,Wound hematomas,Local hematomasat injection site,7,35,47,42,0,3,14,0,Nadroparin,Placebo,% of patients,Marassi A. et al. Int. Surg. 1993; 78: 166-70,P2.0时，停止肝素（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）,静脉血栓栓塞治疗,DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）,静脉血栓栓塞治疗,在DVT治疗中LMWH与UFH的比较,Relative risk (RR), LWMH versus UFH with 95% confidence interval,* The RR reduction was only statistically significant for nadroparin,Symptomatic recurrent VTE:RR = 0.53 (0.18-0.73), n=1086, p 0.01* Major bleeding:RR = 0.68 (0.31-0.85), n=1512, p 0.005 Overall mortality:RR = 0.47 (0.10-0.69), n=1086, p 0.04,1,2,0.5,1.5,0,2.5,Lensing A.W.A. et al. Arch Intern Med. 1995;155:601-7,LWMH better,UFH better,(10 comparative studies),Tasman study : 门诊使用速碧凝预防DVT的有效性和安全性,% VTE recurrence*,Major bleeding*,Overall mortality*,Fraxiparine,In-hospital UFH,6.9%,8.6%,0.5%,2.0%,6.9%,8.1%,Koopman M.W.M.et al. N Engl J Med. 1996;334:682-7,*during the first 24 weeks. Absolute difference 1.7%, in favor of the Fraxiparine group (95% CI: 3.6% to 6.9%)*during the first 12 weeks. Absolute difference 1.5%, in favor of the Fraxiparine group (95% CI: 0.7% to 2.7%) *during the first 24 weeks. Absolute difference 1.2%, in favor of the Fraxiparine group (95% CI: 4.0% to 6.3%),存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A）不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）,静脉血栓栓塞治疗,不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C）接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（