ICU 镇静镇痛的实施PPT参考幻灯片

ICU镇静镇痛实施程序镇静，1、ICU重症患者受到强烈刺激的常见原因如下： (l )自身重症疾病的影响：患者因病难以自立，有各种创伤疼痛。 (2)环境因素：患者被绑在床上，灯光长，昼夜各种噪音(机械噪音、警报音、尖叫声等)，睡眠被剥夺，邻床患者急救或死亡等。 (3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 (4)对未来命运的不安：对疾病预后的担心、死亡的恐惧、对家人的思念和担心等。 2、研究表明，离开ICU的患者约50%在ICU的经验中留下了痛苦的记忆，但70%以上的患者在ICU之间存在着不安和躁动。 2006年中华医学会重症医学分会推荐意见：镇痛镇静治疗是ICU治疗的重要组成部分(b级)。 3、中国ICU病人镇痛镇静治疗指南发表后5年，实施如何？4、镇静不良的比例较高，JCritCare，2010； 253363525352535253525352535253525352535253525352535253525352535253525352535253525352535253525344446 37 (12 ) :3031-9 .患者百分比，5， 镇静不足疼痛不安与呼吸器同步失败高血压低氧血症高碳酸血症、过度镇静呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过速免疫抑制肾衰竭深静脉血栓形成、镇静的危险、镇静不当的危险、6、7、医务人员忽视患者疼痛和疼痛的评价、8、镇静观念尚欠缺、JCritCare，2010； 25:451KaolanL，CritCare.2000； 4(Supply1):S110 .患者百分比，9，镇静治疗中医生焦虑不安多，JCritCare.2010； 253365051，10，镇静评分重视程度不够镇静评分调节镇静水平，BrJAnaesth2001； 8733635286、镇静评分应用率低的英国镇静评分应用最多，72%、德国49%、法国40%； 欧洲各国镇静评价的应用，11，评价频率不确定，critcaremed.2006 34 (2) :374-80 .-加拿大镇静调查，12， ICU镇静越来越受到关注，但镇静现状尤其是程序镇静的现状不容乐观，镇静问题的解决方法：程序镇静、镇痛、镇静问题：忽略疼痛和疼痛评估，镇静治疗过程中医生焦虑多，镇静评估重视度不足，频率不确定，镇静观念不足，镇静适度者少，基于镇静评分14、程序镇静的意义，CritCareMed.1999； 27(12):2609-15.mv时间，缩短ICU停留时间和总住院天数，15 .程序镇静的意义，SkrobikY，AnesthAnalg.2010； 111(2):451-63 .显着降低30天死亡风险16，程序镇静现状不乐观17，程序镇静实施，CritCareMed.2006； 34-374、镇痛镇静监测与评价、每日清醒、镇静镇痛脱离、镇痛镇静规划与目标、18、镇痛、镇静规划与目标、镇痛镇静规划，主要是根据患者的急性疾病过程和必要的治疗干预措施设定镇静时间，根据镇静时间选择镇静药物。 常规镇静目标： Ramsays评分：3-4分，为确保MV顺利实施，可能需要深度镇静。 19、程序镇静的实施，CritCareMed.2006； 34-374、镇痛镇静监测与评价、每日清醒、镇静镇痛脱出、镇痛镇静规划与目标、20、镇痛评价、患者自我报告能够交流的是最好的疼痛报告方式的数字评分，0-10 (无疼痛-疼痛受不了)视觉模拟法： 100mm水平直线，两端分别定为无疼痛语言评分法：以0分(无疼痛)到10分(无法忍受疼痛)的分数来表示不同疼痛程度的表情评分法：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测定。由于不能交流的患者存在认知缺损镇静麻醉和机械通气，故重症患者的有效性和可靠性、镇痛评价、22分、镇静评价、临床常用镇静评价系统为主观镇静评价Ramsay评价Riker镇静运动评价(SAS )肌肉活动评价(MAAS )等客观镇静评价脑23、主观镇静评价的应用，Anesthesiology.2007； 106:687 .最常用的是Ramsay得分，其次是MAAS和SAS得分，法国镇静各阶段的评价应用，24，主观镇静评价应用，CritCareMed.2006； 34:374 .-加拿大各种镇静评价中使用的比例为25，冷静，未苏醒，26， RamsayScale的特点是临床与其他研究评价系统的一致性好，可以缩短呼吸器使用时间，不用肌松剂评价患者躁动状态等级之间的描述差异不大，27， Ramsay评分的临床应用，对一般ICU患者，手术后有较大创伤的患者，56分，对病情平稳的患者，应达到2点注意事项： (1)Ramsay评分超过5分，应停药： (2) 所有患者停药前均将ramsay评分分为2分水平、28、29、30、，主观评分系统存在问题的主观、不客观的主要对患者刺激的运动反应来源于使用肌松剂的患者的有效性、可靠性相互不考虑对患者镇静治疗的变化客观镇静评价系统，脑电双频指数(BIS )，32，BIS和镇静深度，Ramsay评价5将镇静过深的基准BIS的数值作为诊断性试验分析的特异度和灵敏度BIS为58.5时，患者从镇静适度转移到镇静，灵敏度和特异度最高的BIS为82.5时， 患者从镇静不足向镇静适度过渡，灵敏度和特异度最高的建议：临床适度镇静的BIS值范围： 58.582.5、33、34、BIS适用范围： 35、镇静评分适用注意事项个人选择评分方法，客观评分，频繁镇静浅时，主观评分重现性好， 如果给予深度镇静或肌松剂无法观察动作行为，客观指标有助于判断患者的镇静程度，CritCareMed.2006； (2) :56-7.critcaremed.2006； 34:2264 .36，程序镇静的实施，CritCareMed.2006； 34-374、镇痛镇静监测与评价、每日清醒、镇静镇痛脱离、镇痛镇静规划与目标、37、每日清醒方法、每日定时暂停所有镇静药物注射、患者意识到正确回答至少34个简单问题或逐渐表现不适或躁动， 新给予镇静目标镇静水平(Ramsay得分34分)、离线条件成熟后停止镇静的KressJP、etal.NEnglJMed、2000、342(20):471-7、38、每日清醒指南推荐、2006年中国镇痛指南推荐：镇静342(20):1471-1477，每日清醒意义，MV时间，减少ICU停留时间和住院时间，40，每日清醒意义，NEnglJMed，2000； 342(20):1471-1477，减少镇静镇痛药的用量，41，每天醒来时应观察的指标，42，每天醒来的缺点，王艺萍，康炎，华西医学2007，22 (3):614-6，43，程序镇静的实施，CritCareMed.2006； 34-374，镇痛镇静监测与评价，每日清醒，镇静镇痛脱出，镇痛镇静规划与目标，44，镇静镇痛脱出，45，内科疾病患者，外科术后患者，芬太尼1mg/生理盐水50ml咪唑安定50mg/生理盐水50ml/异丙酚400mg芬太尼1mg/生理盐水50ml咪唑稳定50mg/生理盐水50ml/异丙酚400mg，ICU程序镇静过程例如可根据患者的循环状况、呼吸道设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般为Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求，确定镇静目标和药物制备，46例ICU程序镇静过程，维持量：为3-5ml/h，持续静脉滴注老年人、肝肾功能衰竭患者适当减量，负荷量：每25min缓慢注射2ml，观察患者反应，达到目标镇静评价水平负荷量和维持量，47 ICU程序镇静过程的例子，每2-4h进行镇静评分和BIS监测，在镇静不足、镇静过剩、目标评分范围内，每小时减少咪唑安定1mg，每小时增加咪唑安定1mg，继续维持原剂量，继续灌注镇静监测48、每天清晨禁用所有镇静药物，患者完全意识到并回答指令问题后，从中止前剂量的0.5倍开始重新给予镇静，达到目标镇静深度后减少镇静剂量，镇静剂撤退：每天减少10%25%，以ICU程序镇静过程为例， 大剂量镇痛剂和镇静剂治疗超过1周每日清醒镇静镇痛脱离，49，ICU镇静相关药物，50，理想镇静药物，51，ICU常用镇静药物，苯二氮卓类咪唑安定，氯硝基稳定，稳定，异丙酚500mg/50ml； 200ml/20ml，中枢性受体激动剂右美托咪定200ug/2ml，52，异丙酚为广泛使用的静脉镇静药物效果快，作用时间短，拔药后立刻苏醒，镇静深度呈剂量依赖性，控制方便。 53、异丙酚清醒更快，西班牙多中心研究，98例ICU患者接受异丙酚或咪唑安定镇静至少48，清醒平均时间ChamorroC，etal.CritCareMed.1996； 24:932-9 .54，丙泊酚注射综合征是线粒体呼吸链功能衰竭引起的脂肪酸氧化障碍，发生于长期大剂量使用丙泊酚的患者(5mgkg-1h-1 )。 表现为进行性心力衰竭、心动过速、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药进行血液净化治疗，同时加强对症治疗。55、右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)2受体激动剂：具有强镇静、抗焦虑作用，镇痛作用，可减少阿片的用量，具有抗交感神经作用，可引起心脏过缓和低血压。 目前是唯一具有良好镇静镇痛作用的药物，半衰期短，可单独应用，也可与阿片和苯二氮类联合应用。 没有呼吸抑制，唯一能醒来的镇静药。 56、镇静药的给药方式以持续静脉注射为主，首先应给予负荷量，尽快达到镇静目标。 间断静脉注射一般用于负荷量的给药，用于短时间镇静不需要频繁给药的患者。 镇静用药57，短期镇静(3d ) :异丙酚与咪唑安定的临床镇静效果相似。 但异丙酚停药后苏醒较快，拔管时间明显早于咪唑安定。 ICU患者短期镇静主要选择异丙酚和咪唑安定。 58、长期(3d )镇静：氯羟基稳定长期应用的苏醒时间更可预测，镇静满意率高。 因此，氯羟基稳定适合长期镇静时使用。 59、常用镇静药剂剂量、60、指南推荐、对急性躁动患者使用咪唑安定或异丙酚可选择快速镇静(c级)、异丙酚(b级)短期镇静、咪唑安定或异丙酚(a级)长期镇静治疗，例如使用异丙酚， 监测血甘油三酯水平，应将异丙酚热卡纳入营养支持的总热量61、指南推荐、血流动力学稳定患者应考虑镇痛，选择吗啡。 对于血流动力学不稳定、肾功能不全的患者，可以选择芬太尼和