GRACE危险分层与ACS患者的抗血小板治疗策略

GRACE危险分层与ACS患者的抗血小板治疗策略,关于ACS患者心血管风险分层,ACS患者发生不良事件的危险性较高，但不同基线特征患者的危险性存在明显差异对ACS患者进行准确的危险分层是制定治疗决策的重要前提，国内外指南均强力推荐目前针对心血管病患者有数种危险评估系统（TIMI评分，PURSUIT评分，等），但对于ACS患者的评估效能较差,ACS危险分层一项必须做而没有做的工作,PURSUIT评分系统（人工评估）,TIMI评分系统（人工评估）,GRACE评分系统是ACS患者危险分层的最佳方法,建立在100余项研究基础之上，预测效能经过充分论证受试者来源于临床注册数据库，最能代表“真实世界”的患者特征所依据的指标容易获得（年龄、心衰史、心梗史、静息心率、收缩压、ST段改变、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治疗等）,GRACE注册研究主要结果回顾,GRACE注册研究的特点,急性冠状动脉事件全球注册研究（GRACE）（Global Registry of Acute Coronary Events） 由多国不同级别的医疗机构参与的注册研究涵盖各种类型的急性冠脉综合征患者统一的病例入选标准包括院内信息以及6个月随访信息严格的质量控制体系研究结论更能体现真实世界的实际情况,GRACE研究目的,探寻改善ACS患者预后的最佳途径探讨ACS患者院内与出院后的最佳诊断、治疗与危险评估策略为未来的研究提供新思路,GRACE研究设计,共14个国家约100家医疗机构参加欧洲, 北美&南美, 澳大利亚&新西兰 包括社区医疗机构与大型医疗中心所纳入的患者均具备诊断冠心病的明确证据每家机构入选每个月所收治的前10-20例连续病例约100家医疗机构，每年共纳入约10000例ACS患者,各国参与研究的医疗机构数目,阿根廷 6 澳大利亚 7 奥地利 6比利时6巴西7加拿大6法国6,德国 5 意大利 5 新西兰 2 波兰 6 西班牙 4 英国5 美国 18,入选患者情况,共入选70,359例患者85%的患者完成了为期6个月的随访,Q4-2007,GRACE主体研究入选患者与完成6个月随访的患者数量,受试者的诊断分型,STEMI=ST段抬高心肌梗死，UA=不稳定性心绞痛，NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死,院内不良事件发生情况,院内不良事件发生情况（根据年龄分组）,10.7,5.6,4.0,5.6,0.0001,0.0001,Lankes W et al.Eur Heart J 2002;23(Abstr Suppl):502.,住院患者转归情况,STEMI NSTEMI UA死亡8%5%3%出院77%78%87%转院 10%12%9%其他6%6%2%,随访6个月时不良事件发生率*,STEMI NSTEMI UA死亡5% (480/9414)7% (496/7977)6% (349/9357)卒中1% (110/9173)1% (103/7749)1% (79/9176)再住院18% (1619/9147)21% (1501/7721)21% (1761/9150)*除外住院期间所发生的不良事件,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,出院至随访6个月时介入与手术治疗情况,Scheduled and unscheduled procedures,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,从入院到出院后6个月时累积不良事件发生率,不同亚组患者出院6个月后存活率,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,“低危”ACS患者的转归,有不稳定性心绞痛症状，无心电图动态演变，无肌钙蛋白升高，无心律失常与低血压被认为“低危”6 个月转归:23% 再次住院12% 血运重建3% 死亡“低危”患者危险性并不低！,Devlin et al.Eur Heart J 2001;22(Abstr Suppl):525.,错过最佳再灌注时机的患者比例,ST段抬高或LBBB, 发病12小时, 无禁忌症 ANC (%) US (%)AB (%)EUR (%) n 269 327 339 739 PCI 1.1 17.7 13.9 16.2 溶栓 66.9 30.6 53.1 49.4 PCI+溶栓 2.2 18.7 5.0 4.9 无再灌注 29.7 33.0 28.0 29.5 AB=阿根廷/巴西; ANC=澳大利亚/新西兰/加拿大, EUR=欧洲; US=美国,Eagle KA et al. Lancet 2002;359:373-7.,抗栓与抗血小板治疗情况,Budaj A et al. Am Heart J 2003;146:999-1006.,接受有效治疗的情况,14% PCI,56% 溶栓,n=5,373,n=4,480,n=3,254,n=1,963,n=4112,Granger CB et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2 Suppl A):503A.,出院时接受治疗情况,*P0.01 AT/AC, antithrombin or anticoagulant,Fox KAA et al. Eur Heart J 2002;23:1177-89.,院内死亡率,(1.6 - 5.7),(0.6 - 7.4),(3.3 - 10.1),*,OR & 95% CI,*p75岁65-74岁55-64岁 758.95 5.28-15.205.30 3.19-8.80既往史 心衰2.21 1.61-3.042.20 1.71-2.84 心肌梗死1.69 1.28-2.22 TIA/卒中1.37 1.03-1.84院内合并症 心源性休克1.94 1.20-3.15 心衰2.16 1.65-2.831.91 1.49-2.44 卒中2.51 1.32-4.78,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,增加不稳定性心绞痛患者出院后死亡风险的因素,影响因素年龄(岁) HR 95% CI 55-643.34 1.81-6.19 65-745.29 2.88-9.72既往史 心衰2.23 1.61-3.08 心梗1.44 1.09-1.91 PCI0.52 0.35-0.77 院内合并症 心源性休克4.01 1.73-9.28 心衰1.67 1.17-2.37,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,不同年度STEMI患者院内抗凝/抗栓治疗应用情况,Fox KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24.,*without PCI,不同年度STEMI患者接受再灌注治疗的情况,Fox KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24.,*12小时内,不同年度NSTEMI患者院内治疗情况,Fox KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24.,GRACE研究所提供的信息,近三分之一STEMI患者未施行再灌注治疗传统意义的“低危”ACS患者危险性并不低STEMI, NSTEMI, UA患者6个月预后相似，UA患者死亡率趋于增高最佳药物治疗有待加强，出院后治疗不理想抗血小板治疗应用不足心肌标记物、新发房颤、心衰和心梗以及卒中病史、血运重建、抗血小板药与他汀使用情况等与患者预后密切相关,ACS患者入院时GRACE评分系统（计算机评估）,ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2009,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?,不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.,不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.,采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.,非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议,ACS的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,ST抬高心肌梗死治疗策略,对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。,NSTE-ACS的危险分层与治疗策略,危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林的双联抗血小板治疗,潘生丁,ASA,血管,红细胞,血小板,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类-ASA噻吩吡啶类抵克力得/氯吡格雷GPb/a拮抗剂替罗非班,阿司匹林治疗建议 (一),NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100mg, 长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,阿司匹林治疗建议(二),有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂(泮托拉唑、埃索美拉唑）或H2受体拮抗剂。,氯吡格雷治疗建议(一),NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续14天，可考虑长期治疗，如1年,氯吡格雷治疗建议(二),服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg,老年患者的抗血小板治疗,治疗决策需个体化老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg,肾功能不全患者的抗血小板治疗,是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%）应减量,手术或有创操作时的处理,择期手术需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗紧急手术服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸,非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗,非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险,结 语 (一),为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，筛选高危患者对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则氯吡格雷+ ASA的双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石,结 语(二),抗栓同时尤其要注意对出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量,附 件,波立维与仿制品相同吗？,仿制品的各项质量指标均明显低于波立维,仿制品的杂质含量明显高于波立维,1,Chin-ChouHuang, et al.Am J Cardiol 2010,105(12):1705,The prevalence of CYP2C19 loss-of-function alleles is much greater among East Asians than among other populations ,东亚人群CYP2C19酶活性通常较低因此更需要保证氯吡格雷的有效剂量,2009版欧洲高血压指南要点,对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值（SBP130-139mmHg或/和DBP85-89mmHg）人