华伟 CRT适应证PPT课件

1、心力衰竭患者心脏再同步治疗和预防猝死CRT/ICD适应证，华伟中国医学科学院阜外心血管病医院，2、心力衰竭流行病学，病总数全球心力衰竭患者达2250万人，且每年增加的病例数达200万人。 在美国，大约有400-500万心力衰竭患者。 每年新增40-70万名患者1.consensusrecommendationsformatemonthementconhronicatarfereationalformationatio 83 (2a ) :2 a . 3，中国成人患病率为：0 据估计，中国心力衰竭总人数约为400万男性的0.7%，女性为1.0%，北中国为1.4%； 南中国： 0.5%城市人口：1.1%； 农村人口：0.8%，心力衰竭流行病学，中华心血管病杂志200331(1):3-6，4，心室阻滞，5，充血性心力衰竭患者的心脏异步表现，Atrio-ventricular，Inter-ventricular，Cazeau，et al.pan 26Pt.II:137-143，6，充血性心力衰竭患者心室不同期(宽度QRS )的发生率，Shaminetal.EurHeartJ1998； 1933 360年abstract 926.lamp，etal.PACE1998； 2: ii-975.aaronson et al.circulation 1997； 9533602660-2667.(1)分发示例； (2) validation sample.schoelleretail.amj cardiol 1993； 71:720-726 .31%，46%，27%，53%，41%，NumberofPatients，0，Shamin，Lamp，Aaronson，(1)，Aaronson，(2)，Schoeller 心脏起搏治疗充血性心力衰竭应用最佳药物治疗仍不能改变相当数量的患者心功能衰竭的进展，近年来心脏起搏治疗充血性心力衰竭的实验和临床研究进展，为治疗心力衰竭开辟了新的途径，表现了希望。、8、AuricchioA、etal.Circulation.1999； 99:2993-3001 .双心室起搏速效血液动力学效应，*Voltagescaleamplified .9，1998年起搏治疗心力衰竭适应证依据，1，长PR期患者大多长期效果有限， Hochleitenr首次报告起搏治疗心力衰竭的NishimuraAuricchioLinde等人的研究表明，DDD起搏较短的AV期间，10，1998年ACC/AHA适应症，I类适应症合并窦房结功能衰竭或房室阻滞(C)II类适应症iii类适应症IIA :无iib :药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 随着PR期间的延长，起搏的即时血流动力学改善(c )、1、2002年NASPE报告否定了其疗效，11、CRT治疗随机临床试验、实际计划、12、2、2002年适应证据(1)、CRT、住院率、13、2002年ACC/AHA/NASPE的心脏再同步治疗适应证(IIa )为充血性心力衰竭患者NYHA分级级，伴心室阻滞，QRS130ms，LVEDD55mm，LVEF35%、14，CAREHF研究，国际多中心，随机试验82个欧洲中心，入选813例， 全部患者书面知情同意2001年1月入选，2003年3月入选完成2004年9月试验结束2005年2月2005年3月7日在ACC大会上发表的研究结果汇总提出，比较标准药物治疗和CRT (无ICD ) InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTIC、MIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD、心功能改善、死亡率下降、COMPANION CARE-HF、17.心脏再同步治疗适应证、 2222222222222222000652欧洲心脏病学会发布了新的慢性心力衰竭诊断和治疗指南，将心室心脏再同步化治疗(CRT )纳入慢性心力衰竭和心室收缩异步患者I种适应症的射血分数下降伴心室不同期(QRS宽度120ms )患者， 最佳药物治疗后仍有症状(nhyaiii-iv级)时，可接受心脏再同步双心室起搏治疗19，美国ACC/AHA为CRT治疗适应证(2005 )，I类为满足以下条件的患者应接受心脏再同步治疗，除非有禁忌证，否则为etc.)窦性节律宽度QRS CRT-P可降低发病率和死亡率(证据等级： A)CRT-D具有良好的功能状态，存活一年以上的患者是可接受的选择(证据等级： b )，在心力衰竭患者中建议应用CRT-P或CRT-D，22，2008 ACC/aha/HRS年心脏节律异常装置治疗指南CRT/CRTD适应证：根据I类最佳药物治疗，NYHA心功能级或级心力衰竭患者LVEF35 %，QRS时限120 ms，窦性心律失常患者ICD功能的CRT (证据水平： a )、23，心脏再同步治疗适应证一般适应证中，24、CRT适应证的问题有： (1)心力衰竭合并心房颤动患者在CRT治疗中的重度心力衰竭患者心房颤动发生率为25%50%，但CRT的随机试验多限于窦性心律失常的患者。25、PAVE临床试验、lvbasedcardiacstimulationpostavnodeabrationevaluation .26、共选择252例患者，房室结节消融后随机选择双心室起搏组(146例)和右心室起搏组(106例) 21例因双心室起搏器移植失败，最终将116例入选双心室起搏组。 Biv组116例，Rv组89例患者资料分析。 结果.27、结论，慢性心房颤动患者房室结消融后，双心室起搏心功能的改善明显优于右心室起搏。 双心室起搏治疗左室功能不良患者(EF45%或nhyaii/iii级)收益最大，步行距离增加6分钟，生活质量改善。 随访至6个月时，双心室起搏组心功能良好，右心室起搏组心功能呈恶化趋势。28，2008 ACC/aha/hrs年心脏节律异常装置治疗指南，根据IIa类最佳药物治疗，NYHA心功能级或级心力衰竭患者相当于LVEF35 %、QRS时限120ms，但系统心房颤动节律者为ICD功能的CRT (证据显示29、CRT适应症问题(二)移植心脏起搏器患者的CRT治疗，30、50年来心脏起搏器循证医学结论重新定义为生理起搏器：传统的右心室心尖部起搏器是心力衰竭、心房颤动的原因之一，鼓励自我传导，防止异步， 恢复同步是减少心室起搏器三种不需要策略的心室起搏器，选择性部位起搏器、CRT治疗是实现生理起搏器的三项治疗原则。 31 MOST试验：DDDR模式下右室心尖起搏 40%时，心力衰竭住院风险为右室心尖起搏40%时的2.6倍，生理起搏临床需求：降低心力衰竭住院率，SweeneyMO，etal.Circulation2003； 23333650263532853285363532853365353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 5353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 rissofhfhrelativetoddrpatientwithcum % VP=0，witth 生理起搏的临床需求：降低心力衰竭住院率，SweeneyMO，etal.Circulation2003； 23333650253025328535253535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 witte等通过RVAP HF直接移植CRT患者39例，随访期间两组患者心功能改善一致，起搏缩短HF患者组QRS期更显着(JCardiacFailure； 2006、12(3):99 )，RV步调提高是对RVAP研究HF和“非步调”的LBBB HF患者应用CRT至少可获得相同疗效的35、2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南， 根据a类最佳药物治疗，LVEF35 %、NYHA心功能级或级心力衰竭患者长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的(证据水平： c )。 36、CRT适应症问题，(2)移植起搏器患者的CRT治疗依赖于起搏器，建议心功能明显受损者直接移植CRT，不提出双腔起搏器，心功能不会进一步恶化。、37、CRT适应症问题是，对于QRS时限120ms合并心功能不全的患者，RethinQ正在研究theresynchroniczationtherapyinnarrowqrsd，39、 什么？ QRS时限正常的心力衰竭患者。 40、前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：以QRS时限130ms评价CRT，以超声或多普勒证实机械收缩不同步心力衰竭患者疗效：入选后随机分为CRTON和OFF组随访36个月，RethinQ研究，net 357(24):2461-71，41，在被评为最佳药物治疗的基础上，NYHA心功能等级III级LVEF35 % QRS时限4周，LVEF30%，MossAJ.NEnglJMed.2002； 346:877-83 .，除颤器组，以往组，p=0. 007，0.9，0.8，0.7，0.6，0.0，存活率，0，1，2，3，4， Year No.AtRisk除颤器组742502 (0. 91 ) 274 (0. 94 ) 110 (0. 78 ) 9传统组490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3，传统组2年死亡率为25%，和0，6，12 18，24，30，36，42，48，54，60，Monthsoffollow-up，Amiodarone，ICDTherapy，Placebo， hr97.5 % CLP-valueamiodaronevs.placebo1. 060.861. 300.529 icdtherapyvs.placebo0. 770.62、0.960.007、SCD-HeFTNYHAII或III (缺血或缺血)、lve fii I类不可逆原因引起的VF或血流动力学不稳定VT引起的心脏骤停(证据水平a )是器质性心脏病伴自发持续性室速血流动力学是否稳定(证据水平b )原因不明的昏厥，但电生理检查时诱发血流动力学显着临床表现的持续性VT或室颤(证据水平b ) 是ICD二级预防SCD(A )，2008ACC/AHA/HRSICD适应证，52，I型心肌梗死LVEF35%，心肌梗死至少40天nyha级(证据水平a )非缺血性心脏病LVEF35%，nyha级心肌梗死LVEF30% 心肌梗死至少40天nyhai级(证据水平a )心肌梗死致非持续性VT，LVEF40%，并电生理检查诱发持续性VT和心室颤动(证据水平b )，经长期最佳内科治疗，治疗预期良好功能状态生存期为1年以上的ICD，总死亡率(a )，2000 AHA/HRSICD适应证，53，三腔ICD(CRT-D )，54，二级终点：全因死亡率CRT-D可降低36%，P=0.003CRT为24%，P=0.059，55，减少CRT治疗的HF患者死亡率策略，Adaptedfrommcurrentjjv Heart1999、HFMortality、SuddenCardiacDeath、CRT、ICD、Care-HFMadit、Companion，希望在选定的HF患者中通过CRT/ICD进一步减少SCD-heft withrespecttocclinicalcontrinedicationtocd，56，2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南ICD/CRT治疗建议，57，欧洲心脏学会指南慢性心力衰竭的诊断和治疗2005 移植欧洲心脏学会指南2005版ICD并发双心室起搏(CRT-D )表明，伴随纽约心功能等级-级、LVEF120毫秒(a类、证据等级b )的ICD治疗在心脏突然死亡或持续心室速度、 建议改善患者存活率伴左心室收缩功能下降的证据a )将ICD移植到下列选择症状的患者中减少心脏猝死是合理的： LVEF30-35%，非心肌梗死后40天内优化药物治疗(适当的ACEI、ARB、 受体阻滞剂和必要时醛固酮受体拮抗剂) (类，证据水平a ) .59，2008 ACC/aha/hrs