病历书写的内容及要求

本文主要参考病历书写的内容和要求：卫生部医政司编医疗事故处理条例病历书写基本标准，人民卫生出版社出版诊断学第三份病历书写，我院病历书写时间和地点监测检查标准病历是临床医疗工作过程的综合记录，包括门诊(急诊)病历和住院病历，反映患者从发病、病情演变、预后、诊断和治疗的全过程。它是临床医务人员对通过询问、体检、实验室等检查和护理获得的数据进行归纳、分析和整理而形成的文字、符号、图表、图像等医疗活动的记录。病历是医院医疗质量和学术水平的反映。病历不仅为医疗、教学和科研提供基本信息，也是医疗档案和医疗保险的依据。病历的法律效力是医疗纠纷和诉讼的重要依据。基本要求：1。内容2的真实性和客观性。格式标准化：用蓝黑或碳墨水书写；规范医学术语的使用；字迹清楚，表达准确，句子流畅，标点符号正确。如果错误的字符需要修改并在错误的字符上用双线划线，原始的笔迹不能通过刮、粘、涂等方法掩盖或去除。3.语言描述的准确性、一般性和技术性。书面内容的系统性、完整性、类型、格式和内容。住院期间的病历类型包括：住院病历(入院记录)病程记录转到其他科室记录手术记录和出院记录(死亡记录)，格式和内容。1.住院病历(入院记录)，完整的住院病历在内容上是系统和完整的，要求在患者入院后24小时内完成。一般由实习生书写，由在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改和签署。一般数据主要是病人最明显的症状或体征及其持续时间。要求：简明扼要(包括标点符号，少于25字)；意向性；尽可能避免诊断语言。(1)住院病历，(2)病史呈现体：病史的主要部分描述患者患病后疾病的发生、演变、诊断和治疗。1.疾病的发作和持续时间。主要症状的特征3。病因和诱因4。疾病的发展和演变。伴随症状6。诊断和治疗流程7。疾病发展过程中的一般情况。其他仍需在该医院治疗的疾病应单独记录，尽管它们与该疾病无关。(1)住院病历，(3)存在的问题，(1)主要症状描述不完整；2.疾病的发展和演变没有详细描述。3.伴随症状：缺乏具有鉴别诊断意义的症状。4.诊断和治疗过程：未详细记录院外和门诊诊断和治疗过程。5、不重视一般询问和记录。6.体检的顺序颠倒了。7、不能在规定时间内完成记录，上级医师未及时签字变更。(1)住院病历，(4)患者既往健康状况和病情(包括传染病)的病史，外伤手术史，接种史，输血史，药物过敏史等。(5)系统综述(6)个人历史包括社会经历、职业和工作条件、习惯和爱好以及不洁性交史。(7)婚姻史(8)月经史和儿童史(9)家庭史(1)，住院病历(10)体检(体检)是按系统顺序书写的。体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。(12)实验室和特殊检查(13)摘要(14)，一、住院病历，(16)入院记录(表格形式的住院病历)是完整的住院病历的简要形式，要求重点突出、简明扼要，在患者入院后24小时内完成，因抢救危重患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实填写并注明。主诉、当前病史和住院病史相同。其他：过去的病史、个人病史、月经和生殖史、家族史和体格检查可以简单地记录下来，而不需要写系统的回顾和摘要。我院的表格病历反映了不同科室的特点。(1)住院病历，(2)格式和内容，(2)病程记录是在住院病历书写完成后，患者在整个住院期间的疾病演变、预后、诊断和治疗过程的连续记录。要求：内容真实可靠，记录及时准确。专注，连贯，不要记在流水账里。记录疾病的分析判断、预后估计和反映诊疗方案等。(1)第一疗程记录：是指患者入院后由治疗医生或值班医生书写的第一疗程记录，在患者入院后8小时内完成，并在24小时内由上级医生签字。内容要求：1。记录患者姓名、性别、年龄、入院时间和接受治疗或值班医生的诊断时间(以分钟为单位记录)；对主诉进行了描述，并对主要症状、体征和辅助检查结果进行了高度总结，强调(而不是在入院记录中复制当前病史和体检结果)。2、作出初步诊断、诊断依据和鉴别诊断；如果暂时不能作出初步诊断，应就建议的诊断进行讨论，而不是写诊断依据和鉴别诊断。3、为了明确诊断和鉴定的相关检查及其目的。4、根据患者入院情况制定诊疗计划。2、病程记录，(2)每日病程记录内容要求：1，病人的自觉症状、情绪、精神状态、饮食、睡眠、排便等。根据情况有针对性的记录。2.疾病状态变化：症状和体征的演变，或新症状和体征的出现，记录实验室和辅助检查的结果，并对其进行分析、判断和评价。3.初步诊断的补充、修正和依据。4.上级医师查房记录：二级医师和三级医师应分别在患者入院后48小时和72小时内完成查房，记录查房医师的姓名、专业技术职务和岗位、补充病史和体征、实验室和辅助检查数据的分析、诊断的纠正和补充、诊疗措施的具体意见等。2、病程记录、内容要求：6、诊断措施及效果(包括不良反应)、医嘱变更及其原因。7.向家庭成员和亲属通报的事项。8、各种诊疗操作记录。9、病情有重大变化或住院超过一个月的应写出阶段性总结(包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院及诊断、诊疗过程、现状及诊断、诊疗计划等)。10.格式：注明记录日期，在另一行记录内容，并在书写后签名。(3)问题：1，突出问题：上级医师查房记录过于简单和肤浅，缺乏详细的分析意见，无法反映我院专家水平2，无法熟练使用专业术语3，记录内容不完整：无法全面反映病情的全过程，尤其是病情变化的记录应及时、全面、准确。很容易忽略咨询意见、实验室检查和辅助检查结果的分析。重要医嘱变更的记录和原因不及时或缺失。1.突出问题：上级医师查房记录过于简单肤浅，缺乏针对性团体会诊时，主治医师应记录主治医师的姓名和专业技术职务，对疾病的分析、诊断和治疗意见。2、病程记录、格式和内容、3、转院记录、1、转院记录：由患者转院医师书写。在病人离开科室之前写好。2.转入记录：由患者转入医师书写，在患者转入后24小时内完成。内容要求：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院与诊断、诊疗流程、现状与诊断、受试者转移、诊疗计划、医生签名。(4)抢救记录应在患者病情危急时书写。抢救未及时记录的，应当在抢救后6小时内完成。内容要求：病情变化、抢救时间和措施、参与抢救的医务人员姓名和专业技术职务、抢救时在场患者的近亲属姓名及其与患者的关系等，应在抢救后的病程记录中记录，并征询和记录其对抢救工作的意见，签字确认。出院记录在病人出院前完成。它是治疗医生在住院期间所做的诊断和治疗的总结。内容要求：患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、诊疗过程、出院日期、出院诊断