SLE护理查房

SLE合并急性左心衰 护理查房,李静 周媛媛 王洁瑜 陈汝洁,,Company Logo,主要内容,,Company Logo,SLE概念,一种侵犯皮肤和多脏器的全身性自身免疫病。某些不明病因(遗传,环境，药物，微生物病原体，雌激素）诱导机体产生多种自身抗体，导致：自身抗体与相应自身抗原结合为循环免疫复合物，损伤自身组织和器官抗血细胞自身抗体与血细胞表面抗原结合，损伤血细胞,,Company Logo,疾病特点,临床表现复杂，多系统损害。 血清中有多种自身抗体。 患病率为4070/10万人，男女之比为1:913。 发病高峰为生育期。,,Company Logo,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,,Company Logo,临床表现,多种自身抗体存在,多系统损害,,Company Logo,消化系统,眼,抗磷脂抗体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥综合征,SLE,胸腔积液、心包积液,狼疮肾炎,SLE,心包炎，心肌损害，心瓣膜病,发热,乏力、疲倦、消瘦,动静脉血栓形成、习惯性自发性流产,神经精 神狼疮(NP狼疮),,Company Logo,心脏病变 约1050%患者出现心脏病变，可由于疾病本身，也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等。 在一些诱因的作用下，如治疗不当，妊娠等可加重心脏负担，导致左心衰竭。,,Company Logo,急性左心衰,,Company Logo,急性左心衰 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,,Company Logo,病理生理机制,1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高3.神经内分泌激活4.心肾综合征5.慢性心衰的急性失代偿,,Company Logo,病因,急性心肌收缩力,急性容量负荷,急性阻力负荷,急性机械排血受阻,急性心肌梗死、严重心肌缺血、严重心肌炎,输液输血过多过快、急性瓣膜返流,高心病血压急剧升高、主动脉瓣狭窄、流出道狭窄、心脏病伴快速心律失常,严重二尖瓣狭窄伴室率过快左房粘液瘤二尖瓣嵌顿,急性左心衰,,Company Logo,临床表现,,Company Logo,发病机理,心脏收缩力突然 左室瓣膜急性反流 心排血量 LVEDP,肺静脉压,急性肺水肿,,Company Logo,急性肺水肿,,Company Logo,心肺查体,,Company Logo,17,实验室和辅助检查,l、心电图 Q波2、胸部x线检查 心影可以不大3、超声心动图 EF可以正常4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死6.、心衰标志物 BNP,,Company Logo,B 型脑钠肽（BNP ）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测值；急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高提示预后不良,心衰标志物 BNP,,Company Logo,急性肺水肿处理,体位：患者取双腿下垂坐位吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧吗啡：5-10mg iv快速利尿：速尿20-40mg iv血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明毛花甙丙0.4mg iv，多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶碱、地塞米松、其他措施,,Company Logo,其他措施,急性心源性肺水肿时用CPAP和NIPPV可以显著减少气管插管和机械通气必要时气管插管正压呼吸机通气 用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳(呼吸频率减少、高碳酸血症和神志不清)，减轻病人肺水肿，改善氧合,病例介绍,病例介绍,患者，女，33岁，因“妊娠5月余，双下肢浮肿一月余，夜间闷喘伴不能平卧20天”于10.14收治入院。入院诊断： 中 孕系统性红斑狼疮狼疮性肾炎急性肾功能不全全心功能不全11-08在全麻下行“剖宫取胎术”，术毕即转入ICU。,病例介绍,入科体检：全麻已醒双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应（+）保留气管插管，右肺呼吸音清，右下肺可闻及少量湿啰音阴道有鲜红色恶露流出双下肢水肿明显,病例介绍,处理： 给予气管插管内吸氧，利尿，预防性感染，营养心肌，保肾及缩宫素等对症处理。,病例介绍,11-10 02:50自诉胸闷气喘，呼吸困难，端坐位，咳出粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布湿罗音，考虑：,急性左心衰,病例介绍,处理：立即给予激素、氨茶碱解痉，镇静，利尿，扩管等处理后，症状未见好转，烦躁不安，脉氧进行性下降，最低50%，心率升至180次/分，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，吸出大量淡血性泡沫样痰，患者气道压力高，给予持续镇静后氧合改善，脉氧上升,11-11 02：00患者神志不清，双侧瞳孔光反应消失，血压逐渐下降，尿量减少，给予多巴胺静脉泵入，急查血气示严重代酸，PO2：50mmHg,给予5%SB250ml纠酸后患者心率下降，给予阿托品静推后心率稍上升后随即心跳停止，给予胸外心脏按压，肾上腺素多次静推，按压一分钟后自主心率恢复，后出现短阵室速与窦性心率交替，给予胺碘酮静推后转为窦性心率,11.1211.14患者神清，生命体征平稳，尿少，持续床边血滤，呼吸机辅助呼吸，并给予暂脱机观察,病例介绍,11-15神清全身浮肿消退予以拔除气管插管生命体征平稳停用抗生素拔除胃管及导尿管。,11-16暂停血滤11-17转出ICU。,血常规,病例介绍,肾功能电解质,病例介绍,尿常规,辅助检查,全胸片,病例介绍,SLE抗体谱,病例介绍,心衰标志物（BNP）,,Company Logo,11-5:1060pg ml,11-10:2490pg ml,护理计划,护理诊断护理目标护理措施护理评价,护理诊断,首优护理问题心输出量减少气体交换受损呼吸模式改变清理呼吸道无效内环境紊乱体液过多感染,护理诊断,中优护理问题有出血的危险有皮肤完整性受损的危险潜在并发症-洋地黄中毒疼痛,护理诊断,次优护理问题活动无耐力有意外拔管的危险营养失调，低于机体需要量焦虑-患者病情加重，环境改变有关知识缺乏-缺乏SLE及急性左心衰相关知识,1.心输出量减少-与左心衰竭有关,目标：患者循环稳定措施：1、遵医嘱给予强心利尿及血管活性药物的应 用 2、呼吸机辅助呼吸 3、持续心电监护，密切观察皮肤的颜色、温 度及湿度，观察生命体征、尿量变化 4、注意保暖评价：至11.14 患者血压维持在正常水平,2.气体交换受损-与左心衰竭致肺水肿有关,目标：患者气体交换增加，呼吸困难减轻或消失措施：1、机械通气，合理设置参数 2、遵医嘱予利尿药物应用 3、密切观察患者尿量变化 4、输液护理 5、及时清理呼吸道分泌物评价：患者缺氧症状明显改善，SPO2维持在正常 水平，11.16 胸片示正常,3.呼吸模式改变-与使用呼吸机辅助通气有关,目标：患者脱机，拔除气管插管，恢复自主呼吸措施：1、做好呼吸机使用相关护理 2、遵医嘱适时调整呼吸机参数评价：11.15成功拔除气管插管,4.清理呼吸道无效-与肺部感染、术后切口疼痛、急性左心衰致活动无耐力有关,目标：患者气道通畅，尽早拔除气管插管措施：1.协助病人有效排痰，翻身、拍背，促使脓痰 及 痰痂松脱，易于排出 2.雾化吸入、湿化气道，稀释痰液。 3.及时吸痰，观察痰液性质、量及颜色。 4.保持气道适宜温度 5.合理应用抗生素 6.切口处腹带加压包扎，缓解咳嗽时疼痛 7.加强营养评价：11.15成功拔除气管插管，患者自行咳嗽,5.内环境紊乱-与肾功能衰竭，肾小球滤过功能降低，使用利尿剂有关,目标：水、电解质正常措施：1.严格控制24小时出入液量，以“量入为出”的 原则 ，控制液体入量 2.控制补液速度100ml 3.密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血 压、尿量的变化 4.遵医嘱使用抗生素，积极控制感染，因感染 可加重高血钾及代谢性酸中毒 5.CRRT评价：11.12患者尿量增加，11.16停血滤，水、电 解质正常,6.体液过多：与肾功能损害，尿量少，低蛋白血症有关,目标：维持正常的液体平衡，增加尿量措施：输白蛋白、血浆，利尿剂的应用 限制水钠的摄入 密切监测生命体征，定时观察水肿 的程度、尿量、尿色 监测血清电解质、血肌酐、血尿素 氮的改变 CRRT评价：11.15患者水肿减轻，尿量增加,7.感染-与患者自身免疫力下降，进行侵入性操作有关,目标：患者感染得到控制，免疫力增加措施：1.遵医嘱合理使用抗生素 2.做好各个管道的护理 3.加强营养 4.进行各项操作时，严格无菌操作 5.注意保暖评价：11.16胸片正常，白细胞正常,8.有出血的危险：与疾病所致血小板减少，血滤中使用肝素有关,目标：血小板升至正常，无出血症状措施：协助做好各项生活基础护理 密切观察有无出血的征兆，口腔黏 膜牙龈等 穿刺处加压按压，延长按压时间 输血小板评价：至11.17无明显出血,9.有皮肤完整性受损的危险 ：与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关,目标：皮肤完整，不发生压疮措施： 遵医嘱使用利尿剂 保护皮肤、保持床单位清洁干燥 加强褥疮护理，q2h翻身 避免接触刺激性物品 观察皮肤情况评价：至11.17皮肤无破损，未发生压疮,10.潜在并发症：洋地黄中毒,目标：不发生洋地黄中毒措施：预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 洋地黄中毒的处理评价：至11.17未发生洋地黄中毒,11.疼痛-与剖宫产术后有关,目标：患者疼痛消失或减轻措施：1.切口处腹带加压包扎，缓解咳嗽、翻身等刺 带来的疼痛 2.合理使用抗生素 3.遵医嘱使用镇静、镇痛药物 4.教会患者缓解疼痛的方法评价：11.14患者主诉疼痛减轻,其他护理问题,活动无耐力-与心脏衰