肠穿孔术后护理查房

护理疑难病例讨论,重症医学科 2013年11月15日,病情介绍,入院时情况： 患者黄XX，男，因“腹胀腹痛伴肛周疼痛1周”于2013年10月27日步行急诊收入普外科。入院第三天下午15：10送入内镜室行肠镜检查，患者出现呼吸急促，腹部疼痛故退镜。下午17：40分返回病房，病人主诉腹痛、腹胀，有呕吐。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。查体：生命征平稳，神志清醒，查体合作，腹部膨隆，腹肌紧张，叩诊鼓音，全腹压痛、反跳痛。即予急诊腹部立位平片示，两膈下大量气体，急考虑穿孔，急诊行全身麻醉下行乙状结肠穿孔修补+降结肠造瘘+腹腔穿刺置管术 ，术后予哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑抗感染及其它营养对症支持治疗。术后第八天08:10患者呈浅昏迷状态，呼之不能应,右侧肢体肌力0级，急诊头颅CT提示脑干及皮层下动脉硬化性脑病并左右侧基底节区腔隙性脑梗塞（左侧明显）；脑萎缩。治疗上酌情使用脱水剂、清除自由基、扩血管、加强抗感染等处理。10:30查体发现腹部切口部分裂开，部分肠管从切口膨出，立即送手术室行全麻下伤口二期缝合术 。,病情介绍,转入时： 查体：T 36.3，P 102次/分，R 27次/分，BP 174/68mmHg，昏迷，留置气管插管人工呼吸囊辅助呼吸口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，1.0mm，对光反射消失 。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹带包扎，叩诊鼓音，肠鸣音消失，行持续胃肠减压，降结肠造瘘接人工肛袋。四肢末梢循环差，保留导尿 ，行有创血压监测。,入院诊断：,1、脑梗塞2、乙状结肠憩室穿孔3、急性腹膜炎4、肛周感染5、混合痔6、左侧腹股沟斜疝,入院后处置： 立即心电监护、呼吸机辅助呼吸、完善抽血相关检查、留置尿管、脱水、抗炎、 营养心肌、改善循环，营养脑细胞,营养脑神经、 护胃、增强免疫、 维持水电解质平衡及营养支持治疗, 对症支持治疗。循环支持及重要器官功能支持。,血常规,生化检查,其它检查,痰培养结果： 1.绿脓假单胞菌 2.白色假丝酵母菌 CT提示：,肠穿孔临床表现,腹部膨隆 腹肌紧张 叩诊鼓音 全腹压痛 反跳痛,人工肛门的护理,1 人工肛门的观察 术后12天要严密人工肛门的护理观察人工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生处理;人工肛门组织水肿，需用高渗盐水或硫酸镁湿敷，每天数次;人工肛门周围皮肤每天用清水洗净、擦干，涂复方氧化锌软膏，覆盖凡士林纱布，以防皮炎、糜烂，有粪便外溢时，应随时洗净，更换人工肛门袋;还要观察人工肛门有无出血、脱垂、塌陷、狭窄，腹腔脓肿等并发症,腹内压测量方法,直接测量法和间接测量法 直接测量法，即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很少应用；间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。其中膀胱内压既可以客观地反映IAP， 具体方法如下：将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，将50100ml无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。,格拉斯哥昏迷评分,有创血压监测并发症,1、远端肢体缺血 2、局部出血血肿 3、感染,临床护理中我们应该怎样做呢？,1、 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血 管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防 2、 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。3、 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。,主要护理问题,1.气体交换受损：与呼吸形态改变有关,2腹胀腹痛：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关,3.清理呼吸道低效：建立人工气道、 机械通气有关,4.排泄形态异常：与结肠造瘘术有关,主要护理问题,6.感染 与气管切开机械通气及各种留置管道等有关,7.电解质紊乱低钠、低钾、低钙,8.潜在并发症：有皮肤受损的危险,5.营养失调低于机体需要量,针对护理问题采取的护理措施,1,2,3,4,观察呼吸频率、节律、SPO2,予机械通气。病人取半卧位，减轻腹胀对呼吸的影响。,禁食、胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，以减轻腹胀、腹痛。,保持呼吸道畅，及时吸尽分泌物 ，注意气道湿化。,及时清空粪袋，做好局部清洁和护理，以防感染。,针对护理问题采取的护理措施,5,6,7,8,遵医嘱及时予肠内营养，做好肠内营养的护理。,做好气管切开、机械通气、各种留置管道的护理，遵医嘱及时给予抗生素抗感染。,遵医嘱经鼻饲或经静脉补钾、钠，静脉补钙，及时采集血标本送生化检查。,使用气垫床。班班交接查看患者皮肤情况，注意翻身，注意受