发热诊治新进展

发热诊治新进展,治 疗,诊 断,病 因,发病机理,概 念,一、概念,1、正常小儿体温： 肛温 36.937.5 舌下温度 36.437.2 腋下温度 36.037.0 2、发热：体温超过基础体温1 肛温37.8 舌下温度 37.5 腋下温度37.4 3、高热：39 低热：37.538 长期高热： 45天/7天长期低热：2周（发热待诊）,4、高热的影响： 正面效应：是人体防御疾病和适应内外环境温度异常的防御反应。 （1）单核吞噬细胞的功能 （2）白细胞内酶的活力 （3）肝脏解毒功能,负面效应： 持续高热引起 （1）营养素代谢氧耗 消化功能障碍 腹泻 脱水 代谢障碍 （2）高热 产热散热加重心脏负担 （3）大脑皮质过度兴奋烦躁、高热、惊厥 大脑皮质过度抑制谵妄、昏睡、昏迷 （4）消化道功能酶分泌活力蠕动 纳差、腹胀、便秘 （5）防御感染能力不利于恢复,所以，退热是一个重要措施，但高热就像火上的热水，关键是灭火，就是要寻找造成热水的原因，首先介绍一下发病机理。,二、发病机理,（一）感染性发热： 外源性致热源（细菌,病毒,肿瘤,外伤,坏死物质等) 单核-吞噬系统内源性致热原（IL-1,TNF）体温调节中枢,（二）非感染性发热1、产热过多2、散热障碍3、体温调节功能异常4、自主神经功能紊乱,发热常见病因分析,（一）感染性疾病（40%）,1、细菌：全身感染：败血症、结核病 等 局部感染：化脑、 肺炎、心内膜炎、伤寒、布病、骨髓炎、深部脓肿等 2、病毒：流行性感冒、传染性单核细胞增多症、腺病毒肺炎、病毒性肝炎、脑炎等3、支原体：支原体肺炎4、寄生虫：疟疾，黑热病5、真菌：白色念珠菌，新型隐球菌6、螺旋体 立克次体：钩端螺旋体病,（二）非感染性疾病,1、结缔组织病与变态反应（20%）： 幼年型类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎、结节性红斑、风湿热、 川崎病等 2、血液病及恶性肿瘤： 白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病等3、神经系统疾病（10%）： 中毒脑病、 颅脑损伤、大脑发育不全、脑炎后遗症等4、其他（10%）： 药物热 免疫缺陷病 慢性肉芽肿等 夏季低热等 血肿 骨折 烧伤等,原发性免疫缺陷病（ PID ）,有下列情况考虑PID：1年内感染次数8次1年内严重呼吸道感染2次抗生素治疗2月效不佳1年内肺炎2次婴幼儿体重不增或生长发育异常反复深部皮肤及组织脓肿1岁后口内或皮肤持续鹅口疮需要静点抗生素清除感染灶深部感染败血症、脑膜炎、蜂窝织炎2个有家族史,发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明,治 疗,诊 断,病 因,发病机理,概 念,详细采集病史的重要性,？,1、一般特点： 发病年龄 婴幼儿：败血症、肺炎、原发性肺结核、白血病、川崎病等 儿童：结缔组织病、慢性感染性疾病、各种传染病 季节：冬春季流感、流行性腮腺炎等传染病 15月流行性脑脊髓膜炎 510月及101月流行性出血热 夏伤寒、副伤寒,（一）病史,夏秋疟疾、乙型脑炎 810月地方性斑疹伤寒 晚秋初冬传染性单核细胞增多症地区性 ：华东、长江以北、四川黑热病 长江流域、江南血吸虫病 南方沿海登革热 内蒙古布氏杆菌病接触史：传染病接触史（尤1岁以下）接种史：卡介苗药物服用史：抗生素 激素等,2、发热的缓急 高低 类型 规律 发展过程 (1)常见热型： 稽留热：发热持续在39 以上，每日体温波动在1 以内，可持续数天或数周 见于伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门氏菌染 金黄色葡萄球菌感染、大叶性肺炎等 弛张热：每日体温波动在2 以上 见于败血症、局灶性化脓感染、风湿热 幼年型类风湿病、细菌性心内膜炎、 结核病等 间歇热：发热39以上，经数小时下降至正常，经一至 数天又再次发热 见于间日疟、三日疟等 双峰热：在24 小时内有2次波动，形成双峰 见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟疾、 大肠杆菌败血症等。,不规则发热 ：发热持续时间不定，体温波动较大； 见于脓毒败血症、细菌性心内膜炎 渗出性胸膜炎、恶性疟疾、风湿热等。 波浪热：体温在数天内逐渐上升，达到高峰后又渐降至 正常，经过一段时间间歇后再次上升，反复多次 呈波浪式； 见于布鲁菌病、霍奇金病、周期热等 双相热：发热持续数天后，仅一至数天热退期， 然后又发热数天，再次退热 见于麻疹、脊髓灰质炎、病毒性肝等 慢性感染：结核病 扁桃体炎等低热 急性感染：败血症 粟粒型肺结核等高热 免疫缺陷病：急性高热 平时低热,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药,应注意：,3、伴随症状： 寒战：细菌感染、疟疾、急性溶血 无寒战：类风湿性关节炎多汗：风湿热、疟疾（热退后大汗）、结核（盗汗）；少汗、无汗：暑热症结膜充血：麻疹、咽结合膜热、流行性出血热等咳嗽、气急、紫绀：呼吸系统疾病尿频、尿急、尿痛：泌尿系慢性感染及先天畸形,头痛、呕吐、惊厥、昏迷：中枢神经系统疾患（感染、肿瘤、出血） 化脑后硬脑膜下积液关节痛： 结核性、风湿热 类风湿性 、布氏菌病、化脓性关节炎等(8)骨痛：白血病 骨髓炎 骨髓瘤等(9)面色苍白：白血病 肿瘤 结核,(10)皮疹： 充血性皮疹：出疹性传染病 出血性皮疹：白血病、败血症、细菌性心内膜炎、 流脑等风湿热：环形红斑（皮温高处） 类风湿性关节炎：红色斑疹 全身（尤躯干、四肢近端）时隐时现 高热明显 热退减轻 川崎病：多形性红斑 猩红热样皮疹 发热一 周后出现脱皮勒雪氏病：小丘疹 结痂（细胞堆积阶段）结核病：结节性红斑,(11) 淋巴结肿大 感染：细菌 病毒 寄生虫等 常见原因 免疫相关：风湿病 结节病等 淋巴结固有肿瘤：何杰金病等 组织细胞增生 正常小儿可在颈部、腋下、腹股沟、扪及 绿豆大小，质软，活动度好，无压痛的淋 巴结 全身淋巴结肿大： 感染败血症 粟粒性结核 布病 传染性单核细胞增多症（颈为主） 结缔组织病类风关 川崎病（颈为主） 白血病 恶性肿瘤 溶血性贫血,局部淋巴结肿大： 全身感染 局部感染 （外耳炎 中耳炎 扁桃体炎） 白血病 恶性淋巴瘤 （颈部） 川崎病(13)腹痛：腹腔结核 结核性腹膜炎 腹型何杰氏病 类风关（全身型） 右上腹痛：肝脓肿 胆囊炎（胆道蛔虫史）(14) 巩膜、皮肤黄染： 肝胆疾患 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎,(15)肝脾肿大： 肝脾大随热程进展而逐渐明显者，多为败血症、伤寒、 副伤寒、疟疾等 肝脾大合并淋巴结肿大时，多见于布氏杆菌病、白血病、 郎格罕细胞组织细胞增生症 肝大为主者见于病毒性肝炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、 血吸虫病等； 脾大为主者见于慢性白血病、溶血性贫血恶性淋巴瘤等(16)口腔、鼻腔、粘膜溃疡：恶性肿瘤 、药物过敏,（二）体格检查 （详细全面）,各系统要全面 注意有无贫血、皮疹、出血点、淋巴结大小、 肝脾大小 注意症状与体征的比例,（三）实验室检查和特殊检查,1、初筛实验： 血、尿、便常规 胸片 PPD 血培养（用抗生素前） 便培养（注意特殊培养基） 中段尿培养 ESR（明显增高：结缔组织疾患 恶性肿瘤 川崎病 重症炎症 严重肝病等） 2、结缔组织病系列： CPR（急性相反应蛋白） 粘蛋白 抗核抗体 免疫系列 蛋白电泳 狼疮细胞 类风湿因子（阳性诊断，阴性不除外 ）,3、血清学检查： 4、体腔液：胸水 腹水 脑脊液检查有助于诊断 5、组织活检： 淋巴结活检 肿物活检 6、特殊检查,7.PID主要实验室检查及特殊检查外周B细胞、IgA、IgM、IgG、IgE 嗜异凝集 ASO 疫苗抗体 体液免疫反应外周T细胞 延缓皮肤超敏反应 体外T细胞功能检验 细胞免疫功能血清总补体 外周中性粒细胞计数、形态观察 NBT CD11abc X线 淋巴结 骨穿,总而言之：,1、寻找诊断依据，做出初步诊断 2、寻找与初步诊断不符之处，列出需排除的疾病 一一除外 3、诊断性治疗 4、尽量用一元论来解释,治 疗,诊 断,病 因,发病机 理,概 念,退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施,抗菌药物的使用,抗生素的不合理使用,用于病毒感染、非感染性疾病用作退热药无预防用药的适应证选用的抗生素不当手术前后用药时间长疗程不足或频繁换药治疗疗程长盲目使用抗生素联合用药不了解患者的过敏体质,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,小儿感染性发热应用抗生素时应注意以下几方面问题：,严格准确地掌握抗生素应用指征； 早期诊断，早期给药； 根据病情变化灵活掌握用药剂量和疗程。在一般情况下，一种抗生素至少连续应用三日，如果效果不佳方可更换另一种抗生素； 要给充足的剂量，以维持血中的有效浓度，防止和减少耐药菌株的发生； 发热等临床症状消失退后2 3日方可考虑停用抗生素，以防止疾病反复或迁延成慢性炎症； 在严重感染时可有效合理地联合应用抗生素，并配合其他综合治疗措施。,糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,糖皮质激素应用的一般原则,1.严格掌握适应症 在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗法的效果，以及治后疾病被控制的可能性和副作用的危害性等。2.避免产生副作用 生长迟缓、肌无力或萎缩、皮肤变薄、创伤愈合不良； 向心性肥胖、脂肪肝、高胆固醇血症； 降低抵抗力、导致感染、扩散或掩盖感染； 抑制皮肤实验反应等。,诊断性治疗,当病因一时