PCI术后抗血小板治疗策略

中国人民解放军总医院曹瑞华,PCI术后长期抗血小板治疗,剂量与疗程,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿ACS始终血小板参与ACS病理各个环节抗血小板治疗主要包括如下:TXA2抑制剂-ASA噻吩吡啶类氯吡格雷GPb/a受体拮抗剂其他类西洛他唑抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效,Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89.中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,抗血小板治疗中国专家共识2013,双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法,PCI术后长期两联抗血小板治疗,减少主要冠脉事件风险,减少MI风险,不增加主要出血风险,Am J Cardiol 2008;101:960 966,不减少全因死亡,二级预防的基石,PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊,药物?Drug,疗程?Duration,剂量?Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,PCI术后长期抗血小板治疗的剂量,Aspirin doseASACTRLReduction500-1500mg daily14.5%17.2%19%3160-325mg daily11.5%14.8%26%375-150mg daily10.9%15.2%32%675 mg daily17.3%19.4%13%8Any aspirin dose12.9%16.0%23%2(P 200 mg, 100 mg,ASA,氯吡格雷+ASA,Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.,增加ASA剂量可增加出血并发症,P0.001,增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能,ISAR-CHOICE-2研究,氯吡格雷 600mg,PCI,Day0,氯吡格雷 75mg/d,氯吡格雷 150mg/d,N=29,Day30,N=31,成功,随机化,2h,血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNow,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强,ADP诱导的血小板聚集率,P2Y12活性单位 (VerifyNow),ISAR-CHOICE-2研究结论,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗：长期不良事件风险显著降低,P=0.0138,韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438,Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。,随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比格雷组主要终点事件率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。,主要终点事件率,RRR：35.6%，P=0.017,本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。,高危亚组分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷维持治疗可显著获益,韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438,本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。,ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗，出血风险无显著增高,发生率,P=0.574,P=0.368,韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438,平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的出血事件发生率无显著差异。,高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据,ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐（2007）,PCI术后长期抗血小板治疗的疗程,PCI后长期抗血小板治疗的依据 并不仅仅是支架血栓,一过性缺血发作缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死,间歇性跛行急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死,缺血性猝死,抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成,BASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗,2.6,1.3,0,1,2,3,DES,BMS,血栓相关事件 (%)P=0.23,4.9,1.3,0,1,2,3,4,5,6,DES,BMS,复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%)P=0.01,% Patients,4.1,1.2,1.3,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,MI,心性死亡,DES,BMS,P=.04,P=.09,% Patients,% Patients,BASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月DES组499例, BMS组244例主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR),Pfisterer ME, et al. ACC 2006,支架内血栓事件阳性预测因素,HR (95%CI)过早停止抗血小板治疗 89.78 (29.9269.6)肾功能衰竭 6.49 (2.6016.15)分叉病变 6.42 (2.9314.07)糖尿病 3.71 (1.747.89)射血分数每下降10% 1.09 (1.051.36),DES迟发性血栓的预测因素,欧洲3个中心前瞻性研究, 随访9个月 成功植入DES 2229例 (Cypher 1062例, TAXUS 1167例) 抗血小板治疗: ASA+氯吡格雷(Cypher 3个月，TAXUS 6个月),JAMA 2005;293:21262130,DUKE大学 3165 例 BMS+1501 例 DESPCI术后6个月2年随访,DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率,JAMA 2007; 297:159-68,DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI风险,JAMA 2007; 297:159-68,DES时代对两联抗血小板治疗的共识,对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS1个月后）,Circulation. 2007;115:813-818,e-Cypher 注册研究结果 (n=15171),DES术后支架血栓的类型,亚急性,迟发,总的血栓发生率 0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLR,Circulation 2006;113:1434-1441,PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,基于循证证据，最新权威指南推荐：2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南,基于循证证据，最新权威指南推荐：2013年ACCF/AHA STEMI指南,基于循证证据，最新权威指南推荐：2013年ESC UA/NSTEMI指南,个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量,低危病人,常规治疗,高危病人,强化治疗,增加剂量延长疗程,高危病人的识别,病变高危LM, 多支, SVG等,临床高危ACS, 糖尿病等,全身合并症脑血管病, PAD等,抗血小板药物治疗抵抗,操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞,心脏及全身血栓事件发生率,-目前还缺乏理想的预测模型-,特殊人群的抗血小板治疗 高龄患者（75岁）,阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷量。使用血小板GP IIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。,CURE研究亚组分析中 : 60岁以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（300mg负荷后，75mg/d维持9-12个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。对大于75岁的患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。,特殊人群的抗血小板治疗 慢性肾脏病,是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr30ml/min)应该减量,CURE研究亚组分析表明 : 阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗合并CKD的NSTE-ACS患者，较安慰剂显著降低主要终点事件，轻度增加出血风险。但随肾功能恶化，出血事件增加。,特殊人群的抗血小板治疗 有口服华法林适应症,除了出血风险为高危的患者，对于有口服华法林适应症的患者应予华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗对于血栓栓塞风险较低，而出血风险很高的长期口服华法林患者，应尽量避免三联抗栓治疗，可考虑应用双联抗血小板治疗 对于血栓栓塞和出血风险均高，而支架内血栓形成风险相对较低的患者，可考虑应用华法林联合一种抗血小板药物,