颈椎损伤诊治新概念

颈椎脊髓损伤的救治预案 上海长征医院骨科医院贾 连 顺,交通、经济、建筑高速发展高能量损伤与日俱增急救治疗缺陷和偏差导致死亡率 和伤残率明显增加严重影响康复治疗效果,颈椎脊髓损伤特点,脊柱脊髓损伤最严重的解剖段致残、致死率最高的脊柱损伤呼吸功能衰竭是致死主要原因,脊髓损伤的治疗问题尚未根本解决 脊髓损伤及其继发性损害后 给家庭、社会带来沉重负担颈椎脊髓损伤的诊治方面 形成一些新概念,?,如何获得早期有效救治？如何降低死亡率？怎样降低伤残率和伤残程度?,面临的主要问题,一、颈椎脊髓损伤 早期救治现代概念,现场急救,急诊救治,专科治疗,康 复,途中救治,是治疗全过程关键提高存活率和生活质量,颈椎脊髓损伤早期紧急救治必要性,颈椎脊髓损伤紧急救治基本程序,1 临床综合评价2 基础生命支持3 严格颈椎制动措施4 准确颈椎损伤评价5 损伤脊髓功能复苏,紧急救治期临床综合评价主要内容,生命体征判断检查有无重要器官损伤确认气道是否通畅,维持呼吸道通畅,检查通气状况,早期死亡的首要原因：,呼吸功能,颈椎脊髓损伤(颈4以上),呼吸动力障碍,膈肌和肋间肌受累,气道分泌物潴留,呼吸功能障碍,复苏的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）昏迷、生命体征不稳 ICU监护并进行综合救治,基础生命支持,佩戴颈托 临时制动颈椎颅骨牵引 最有效的颈椎制动目 的 防止进一步损伤脊髓,严格颈椎制动措施,确定颈椎和脊髓损伤的影像学特征表现确定损伤节段、类型和严重程度,颈椎损伤评价,X线摄片、CT及MRI检查,颈椎脊髓损伤早期紧急救治,对减少颈脊髓损伤早期死亡率非常重要为后续治疗和康复奠定基础,1、早期全身治疗,全身治疗是早期紧急救治的中心环节,维持足够循环血容量 对脊髓血液灌注尤其重要收缩压维持在90mmHg以上 保证脊髓的血供始终保持气道通畅保证供氧,全身紧急救治,维持水电解质平衡 保证足够营养尤其注意低钠血症的纠正防止并发症，如呼吸道感染、肺不张等,全身紧急救治,2、紧急救治的药物治疗脊髓复苏,脊髓损伤急性期的药物治疗减轻脊髓水肿和继发损害应用药物改善脊髓功能,稳定溶酶体膜抑制 脂质过氧化等作用早期治疗脊髓损伤 最广泛应用的药物,糖皮质激素甲基强的松龙,使用方法脊髓损伤后8h之内24h冲击疗法甲基强的松龙30mg/Kg 15分钟滴完， 第2小时起5.4mg/Kgh维持23小时 有争议，但目前被认为有效的药物,脱水和利尿剂,可以增加尿量排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多水分,呋喃苯胺酸(速尿) 20的甘露醇或25的山梨醇20的人血白蛋白,常用药物,作 用,神经节苷脂,细胞膜上含糖脂的唾液酸中枢神经系统内特别丰富对神经元分化发育起重要作用,3、专科治疗方法的确定,根据颈椎损伤的类型和状况选择手术或非手术治疗治疗方法的选择倾向手术治疗对非手术治疗缺乏足够的重视,非手术治疗时限和范围的界定,非手术治疗时限,非手术治疗涵盖整个急救治疗过程围手术期处理措施：挽救生命保护和恢复功能,颈椎脊髓伤的救治疗需要相关学科急救科、呼吸科等的综合治疗急性损伤早期呼吸功能支持十分重要围手术期管理缺陷往往影响后续治疗,早期救治相关专业,合并颈脊髓损伤占颈椎损伤75%80% 颈椎脊髓损伤死亡80因并发症所致其中50死于呼吸功能障碍颈脊髓损伤后脊髓功能(运动、感觉和括约肌功能)存在不同程度的障碍,1.手术条件和手术技术的熟练程度2.围手术期管理措施是否准确3.全身情况：水、电解质及心、肺、肾 等主要脏器功能状况4.术后监测手段保证状况,外科干预的基本条件,1、关键是围手术期管理，主要调整呼吸 水电解质平衡、心肾等主要脏器功能2、实行早期手术减压和重建颈椎稳定功能 为脊髓功能的恢复创造有利条件,外科干预的必要条件,通常认为：最佳手术时机是损伤后72h 如丧失时机，应在伤后7天左右实施损伤后37天内，机体应激反应最强烈手术并发症和死亡率高 是颈椎外伤手术的危险期,手术时机的确定,外科干预的概念范畴,据颈椎脊髓损伤后的全身状况 颈椎和脊髓损伤部位、类型和节段 前路途径：切除椎体和椎间盘 后路途径：复位减压内固定和植骨融合 前后路联合入路手术,并发症预防和早期治疗同样重要 包括呼吸功能、水电解质紊乱、低血压、 低蛋白血症等并发症发生率与脊髓损伤的严重程度 和急救密切相关，完全瘫痪者的并发症 明显高于不全瘫患者,早期并发症预防的关键,并发症治疗费用占2/3，且延长住院时间并发症的发生阻碍了颈椎治疗按时实施， 使相当多的患者失去手术治疗机会颈椎脊髓损伤的治疗是医院整体治疗水平 和协调能力的标志 需要各学科共同参与、密切合作,早期并发症预防的重要性,颈椎脊髓损伤死亡时间四个高峰时间段,第一时间段,或多发伤、休克或高位脊髓损伤致死,损伤现场,比率：30.4%38.0%,第二时间段,膈肌、肋间肌麻痹、气道堵塞 加重呼吸功能障碍,脊髓损伤引起呼吸功能障