ERCP并发症

重庆市第九人民医院普外一科,ERCP并发症及其治疗对策,常 清,ERCP 发展史,1968. ERCP MeCune1974. EST Kawai & Classen1979. 塑料stent Soehendra1985. 胰管stent Seigel1989. 金属stent Carrasco,成 功 率：25% 90-98%功 能： 诊断 治疗临床意义：使胆胰疾病的诊断与治疗发生了里程碑式的飞 跃，对某些疾病的治疗（如胆总管结石）取代 了传统的外科手术。,全国：在所有的三级甲等医院、部分二级甲等医院 均开展了ERCP技术，在经济发达地区甚至某 些镇级医院也有开展。广东：全省有110家医院开展ERCP，从某些镇医院 到大学附属医院，从50例/年-300例以上/年。,国内开展ERCP的状况,不平衡：医院规模差异大 内镜及配件的品种、数量、反复使用情况差异大 操作医生及助手的技术差异大 等,ERCP 经过多年的发展，已成为诊治胆胰疾病的重要手段。然而无论是诊断性ERCP还是治疗性ERCP，均属有创性技术，出现某些并发症是难以避免的，其中有少部分并发症甚至是致命性的。,ERCP并发症的定义,ERCP术中和术后一定时期内发生的、与ERCP相关的各种临床不良事件（严重者可导致死亡）。,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,已经明确的ERCP并发症,胰腺炎：最常见、最受重视出血穿孔（食管、胃、十二指肠、胆管，等）胆系感染：胆管炎、胆囊炎肝功能损害心肺并发症其他：急性肾功衰竭、网篮嵌顿，等,Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003,ERCP术后胰腺炎（PEP）： 前瞻性报道：1%14%, 回顾性报道：1% - 40%。出 血：2%5%，较大量出血者1.9%，死亡率0.1% 。穿 孔：含食管胃十二指肠、胆管胰管穿孔，合计0.3% -1.2% 胆管炎 ：0.9%-5% 心肺并发症：2.3%,ERCP并发症的发生率,总发生率：510，死亡率：0.5%1%。,国外ERCP并发症发生率,Zinsser , et al. Endoscopy,1999,（N=2820）,国内ERCP并发症发生率,（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）,ERCP并发症之PEP,1、 ERCP后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）,定义：是指ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状（如新出现的腹痛、或原有的腹部疼痛加重），伴有术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院治疗2天以上的并发症。,ERCP术后血淀粉酶升高（或较术前升高）而无腹痛，则称为高淀粉酶血症。,高淀粉酶血症PEP,ERCP并发症之PEP,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,PEP分级,ERCP并发症之PEP,危险因素,与患者相关(patient-related)的危险因素 年轻患者、有胆道手术史、胆红素正常、oddi括约肌功能障碍 需胰管显影、已有的胰腺疾病、有PEP发生史，等 与技术相关(technique-related)的危险因素 乳头插管所致oddi括约肌痉挛和乳头水肿； 胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤； 胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤； 在邻近胰管开口处电凝等治疗可引起胰管开口及周围组织水肿；与内镜医师(operator-related)相关的危险因素 多次插管、多次胰管显影 胰管括约肌切开以及胆道球囊扩张 造影管及配件消毒不当 EST时胰管开口及周围粘膜误伤或过度灼伤,Aronson N et al, Gastrointest Endosc,2002,操作预防,避免粗暴操作，不要在乳头组织中及壁内注射,选择性插管:遵循胆管和胰管走行轨道,避免及减少胰管显影次数（38，时间24h 中度：因发热、化脓性感染需住院治 疗 3天，或需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991,ERCP并发症之胆系感染,临床表现,起病急骤剑突下、右上腹持续性胀痛寒战、弛张热败血症和感染性休克：烦躁不安、意识障碍、血压下降,剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛上腹部肌紧张黄疸：与病情可不一致可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性,ERCP并发症之胆系感染,辅助检查, WBC升高，可高达2040G/L 血清胆红素和AKP升高 B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚， 胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液 血培养常有细菌生长,预防和处理,结石残留或取石失败：ENBD、或塑料支架肝内胆管充满造影剂：ENBD若无必要，避免肝内胆管显影内镜下引流失败者，可选择PTBD少数病人，保守治疗无效时，可考虑手术,Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,2003,充分引流+有效的抗菌素,ERCP并发症之胆系感染,ERCP并发症之其他,5、ERCP的其他并发症,接受ERCP者，术中和术后心电监护及血氧饱合度测定，发现有约1/3的受检者出现房早、室早、房颤等心律