冠心病血运重建1 2

急性冠脉综合征血运重建治疗时机和策略的选择,浙江大学医学院邵逸夫医院傅国胜,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update2004年ACC/AHAST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南2010年欧洲血运重建指南Latest2011年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南updateLatest。,冠心病血运重建有关指南,Dotheymeetclinicalpractice?,ACC/AHA与ESC指南适应证分类与证据等级,*ESC指南无III类适应证；ESC指南证据等级与ACC/AHA相同,冠心病血运重建方式,ST段抬高MI（STEMI）,非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）,稳定型冠心病（SCAD）,急性冠脉综合征（ACS）,溶栓,PCI,CABG,PCI/CABG联合治疗,辅助性PCI挽救性PCI易化PCI,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,ICTUS试验:1年随访结果,ESCScientificSession,2004.,研究对象：24h内静息心绞痛TnT0.03N=1201例方案：早期侵入选择性侵入主要终点：1年死亡MI因ACS再住院,早期侵入的结果并不优于择期侵入,其原因为择期侵入事件发生率的低,NSTE-ACS:常规早期介入优于选择性介入治疗,选择性有创治疗组常规有创治疗组,HR0.81,95%CI0.71-0.93P=0.002,随访时间(年),心血管死亡或非致死性心肌梗死的累计发生风险,17.9%,14.7%,累计百分比,FoxKAetal,JAmCollCardiol2010;55:24352445.,FIR合作试验,不同危险程度患者心血管死亡和心肌梗死的累计发生风险,选择性有创治疗策略组常规有创治疗策略组,随访时间(年),高危,中危,低危,累计发生率,FoxKAetal,JAmCollCardiol2010;55:24352445.,NSTE-ACS血运重建策略和时机,2010年欧洲血运重建指南,缓解心绞痛不需要再次介入完全再血管化创伤大,费用相对低恢复快急性并发症减少再狭窄问题再次血管重建率高,裸支架时代CABG更占优势,PCIvs.CABG,Offpump技术微创手术动脉桥血管使用围手术期管理,技术的进步支架设计改进DES的问世,费用高创伤大恢复时间长,再狭窄再次血管重建,?,近年来随着介入技术的进展，PCI与CABG差距逐渐缩小,PCIvs.CABG,血运重建方式的有关影响因素,AdverseEventsto12Months,SerruysPW,etal.NEnglJMed.2009;360:961-72.,EventRate1.5SE,*Fisherexacttest,AllDeath,Revascularization,CVA(Stroke),MyocardialInfarction,TAXUS*(N=903),CABG(N=897),MACCEto12Months,P=0.0015*,SerruysPW,etal.NEnglJMed.2009;360:961-72.,12.1%,17.8%,EventRate1.5SE.*FishersExactTest,MACCEto12MonthsLeftMainSubset,P=0.44*,13.6%,15.8%,Eventrate1.5SE,*Fisherexacttest,PatientProfiling,LocalHeartteam(surgeon1:219-227Valgimiglietal,AmJCardiol2007;99:1072-1081Serruysetal,EuroIntervention2007;3:450-459,BARIclassificationofcoronarysegmentsLeamanscore,Circ1981;63:285-299LesionsclassificationACC/AHA,Circ2001;103:3019-3041Bifurcationclassification,CCI2000;49:274-283CTOclassification,JAmCollCardiol1997;30:649-656,Dominance,13.5%,14.4%,P=0.71*,Syntax低分区亚组(0-22),P=0.19*,12,12,左主干病变,三支病变,Syntax低分区亚组(0-22),16.6%,11.7%,P=0.10*,Syntax中分区亚组(23-32),P=0.02*,15.5%,12.6%,MeanbaselineSYNTAXScoreCABG27.23.0TAXUS27.02.7,左主干病变,三支病变,P=0.54*,Syntax中分区亚组(23-32),Syntax高分区亚组(33),23.3%,10.7%,P0.001*,21.5%,8.8%,P=0.002*,P=0.008*,25.3%,12.9%,MeanbaselineSYNTAXScoreCABG42.17.6TAXUS43.89.1,左主干病变,三支病变,Syntax高分区亚组(33),冠心病血运重建策略选择,2010年欧洲血运重建指南,NSTE-ACSPCI适应证,2011年ACC/AHA更新指南,NSTE-ACSPCI适应证,2011年ACC/AHA更新指南,NSTE-ACSPCI适应证,2011年ACC/AHA更新指南,NSTE-ACSPCI适应证,2011年ACC/AHA更新指南,NSTE-ACSCABG适应证,2011年ACC/AHA更新指南,NSTE-ACSCABG适应证,2011年ACC/AHA更新指南,NSTE-ACSCABG适应证,2011年ACC/AHA更新指南,STEMI的血运重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,STEMI:TIMI血流与死亡率,GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.,STEMI:溶栓的TIMI3级血流率,ACC/AHAGuidelines,2000p416,荟萃分析结果,PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率,STEMI:直接PCI与溶栓治疗,ESC,2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,摘要研究与结果,STEMI:直接PCI与DES,1.SaiaF,etal.Circulation,2003,108:1927-9.2.LemosPA,etal.JAmCollCardiol,2004,43:704-8.3.ValgimigliM,etal.JAMA,2005,293:2109-17.4.EuroPCR,2004.,DES有望改善直接PCI的造影与临床结果!,溶栓后PCI的类型,溶栓,立即PCI,延迟PCI,血管开通,血管未开通,挽救性PCI,辅助性PCI,易化PCI,STEMI处理流程,2010年欧洲血运重建指南,BRAVE-2,JAMA.2005;293(23):2865-72.,延迟PCI,KaplanMeierCurvesforthePrimaryEndPointat30Days,Lancet.2008;371(9612):559-68.,30天转运PCI组和保守治疗组复合终点比较,溶栓后PCI时机选择,STEMI血运重建时机,小结,对于NSTE-ACS，推荐GRACE评分危险分层GRACE评分140，24h内尽快行急