中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读

.,成都市第一人民医院内分泌科张奇,中国高尿酸血症和痛风诊疗指南（2019年）解读,.,1.概要2.推荐总则3.推荐意见（10问题）,目录,.,概念,高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420mol/L，称之为高尿酸血症。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风。可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。,.,高尿酸血症在不同种族患病率为2.6%36%，痛风为0.03%15.3%，近年呈现明显上升和年轻化趋势。Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。,流行病学,.,推荐总则,1.建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式：A.控制体重、规律运动；体重增加是痛风发生的独立危险因素。B.限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；酒精摄入与痛风发病风险呈正相关。DASH饮食(DietaryApproachtoStopHypertension，指大量摄入水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/杂粮，限制摄入钠、含糖甜食及饮料、红肉及加工肉类)明显降低痛风发生率。富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸水平，与痛风发病风险呈正相关。C.鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；D.不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。豆类食品的嘌呤含量因加工方式而异，因此不推荐也不限制豆制品的摄入。*人体尿酸80%是内源性的，外源性仅占到20%。严格的低嘌呤饮食，仅能是血尿酸浓度降低70-90mol/L,.,推荐总则,2建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围a.血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因。b.血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。c.所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围240420mol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。d.大部分患者需终生降尿酸药物治疗；部分患者，若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。,.,推荐总则,3.建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症：a.应告知所有患者高尿酸血症和痛风是一种慢性、全身性疾病，可导致多个靶器官的损伤，可能影响预期寿命，应定期监测靶器官损害并及时处理相关合并症。b.高尿酸血症与痛风、肾结石和慢性肾病有明确的因果关系，同时越来越多的研究发现，血尿酸升高是心脑血管疾病、糖尿病等疾病的独立危险因素。c.合并肾损害的无症状高尿酸血症患者，降尿酸治疗可明显改善其肾功能、延缓慢性肾功能不全的进展，显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平。,.,推荐意见,问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型a.痛风的诊断推荐采用2015年ACR/EULAR的分类标准b.无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据c.建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24h尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)进行高尿酸血症的临床分型,.,2015ACR/EULAR痛风分类标准,痛风诊断步骤,.,2015ACR/EULAR痛风分类标准,.,2015ACR/EULAR痛风分类标准,.,2015ACR/EULAR痛风分类标准,.,2015ACR/EULAR痛风分类标准,*评分8分，可诊断“痛风”。,.,高尿酸血症分型,建议根据肾脏尿酸排泄分数（FEUA）和24h尿尿酸排泄量(UUE)进行分型(1)肾脏排泄不良型：UUE600mg/d(1.73m2)且FEUA600mg/d(1.73m2)且FEUA5.5%(3)混合型：UUE600mg/d(1.73m2)且FEUA5.5%(4)其他型：UUE600mg/d(1.73m2)且FEUA5.5%*FEUA=(血肌酐X24小时尿尿酸)/(血尿酸X24小时尿肌酐)*尿酸的单位换算：1mol/L0.0168mg/dl1mg/dl59.48mol/L,.,推荐意见,问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标A.时机：a.血尿酸水平540mol/Lb.血尿酸水平480mol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(CKD2期)。*血尿酸每增加60mol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死亡风险增加12%。,.,推荐意见,问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标B.控制目标：a.无合并症者，建议血尿酸控制在420mol/L；b.伴合并症时，建议控制在360mol/L(2C)*血尿酸水平360mol/L时痛风发生率为0.8/1000人年，血尿酸水平600mol/L时痛风发生率为70.2/1000人年。*如血尿酸水平长期保持360mol/L，痛风发生率明显降低。,.,推荐意见,问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标A.时机：a.血尿酸480mol/L时，开始降尿酸药物治疗(2C)；b.血尿酸420mol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁(2B)；c.建议痛风急性发作完全缓解后24周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物(2B)。,.,推荐意见,问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标B.控制目标a.无合并情况者，血尿酸480mol/L，年复发率超过50%。*血尿酸长期控制在360mol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可避免新的结晶形成,.,推荐意见,问题4：高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。A.推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；B.推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；C.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。,.,降尿酸药物,别嘌醇a.属于黄嘌呤氧化酶抑制剂b.适用于尿酸生成增多型的患者c.建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量d.对于HLA-B*5801阳性患者，国内外指南均不推荐使用别嘌醇。e.亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是eGFR26mmol/L，将增加心力衰竭的风险；血碳酸氢根浓度22mmol/L，则增加肾脏疾病的风险。e.血中碳酸氢根浓度应该维持在2226mmol/L。,.,碱化尿液药物,枸橼酸盐制剂a.用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者b.剂量主要根据尿pH值决定，一般用量910g/d，疗程23个月。c.第一次使用前需检查肾功能和电解质，当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压药、非甾体类抗炎药(NSAID)联用时，易引起高钾血症，应注意监测。d.禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。,.,推荐意见,问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗a.推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID(足量、短疗程)b.对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素c.有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂d.痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗e.疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分7分，或2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗。本指南不建议口服NSAID和全身糖皮质激素联用。,.,抗炎镇痛药物,秋水仙碱a.痛风急性发作的一线用药b.一种生物碱，最初从百合科植物秋水仙中提取出来。主要经胆道排泄，20%从肾脏排泄c.秋水仙碱通过干扰溶酶体脱颗粒降低中性粒细胞的活性、黏附性及趋化性，抑制粒细胞向炎症区域的游走，从而发挥抗炎作用。d.用法用量：首剂1mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mgqd或bid。e.正在使用P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂(如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米等)及经CYP3A4代谢的药物(如他汀类降脂药)的患者，慎用秋水仙碱或减量使用。f.主要副作用为胃肠道反应和骨髓抑制，少见的有肝功能损害、脱发、精神抑郁等。,.,抗炎镇痛药物,NSAIDa.痛风急性期一线用药，建议早期足量服用。b.首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。c.老龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。d.对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先考虑选择性COX-2抑制剂与阿司匹林联用。e.所有NSAID均可能导致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全,f.对于痛风合并肾功能不全患者，建议慎用或禁用NSAID。GFR60mlmin1(1.73m2)1时不建议长程使用，GFR30mlmin1(1.73m2)1时禁用。,.,抗炎镇痛药物,糖皮质激素a.为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物b.仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素治疗c.建议口服强的松0.5mgkg1d1，35d停药。其他激素的用法按照等效抗炎剂量交换d.当痛风急性发作累及12个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。,.,推荐意见,问题7：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施a.治疗初期，推荐首选小剂量(0.51mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持36个月b.对于肾功能不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量。eGFR3559mlmin1(1.73m2)1时，秋水仙碱最大用量0.5mg/d；eGFR1034mlmin1(1.73m2)1时，秋水仙碱最大用量0.5mg/次，隔日1次，eGFR10mlmin1(1.73m2)1时禁用秋水仙碱。c.不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松10mg/d)预防发作，至少维持36个月。NSAID和糖皮质激素长期使用时，需同时口服胃粘膜保护剂。d.建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作,.,推荐意见,问题8：难治性痛风的定义和治疗原则。难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍360mol/L；(2)接受规范化治疗，痛风仍发作2次/年；(3)存在多发性和(或)进展性痛风石。治疗原则（降低血尿酸水平和改善临床症状）：a.将聚乙二醇重组尿酸酶制剂（普瑞凯希）用于难治性痛风的降尿酸治疗b.可考虑使用白细胞介素1(IL-1)或肿瘤坏死因子(TNF-)拮抗剂c.如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗,.,推荐意见,问题9：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择a.高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量b.建议eGFR30mlmin1(1.73m2)1时降尿酸药物优先考虑非布司他,.,个体化选择药物,别嘌醇a.在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，全部经肾脏排出体外b.CKD12期eGFR60mlmin1(1.73m2)1时，起始剂量为100mg/d，每24周增加100mg/d，最大剂量800mg/d。c.CKD34期eGFR1559mlmin1(1.73m2)1时，起始剂量50mg/d，每4周增加50mg/d，最大剂量200mg/d。d.CKD5期eGFR15mlmin1(1.73m2)1禁用,.,个体化选择药物,苯溴马隆a.口服后50%被吸收，其代谢产物主要通过胆道排泄b.在轻中度肾功能不全患者，具有良好的降尿酸作用且不导致药物蓄积和肾脏进一步损害c.对于CKD45期eGFR30mlmin1(1.73m2)1患者不推荐使用,.,个体化选择药物,非布司他a.主要在肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳b.对CKD45期患者，非布司他推荐起始剂量为20mg/d，最大剂量40mg/d,.,推荐意见,问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择坚持“综合治疗”的原则，选择兼有降尿酸作用的药物、避免升尿酸药物合并高血压时，降压药物a.建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂b.不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗合并高三酰甘油血症，调脂药物建议首选非诺贝特合并高胆固醇血症，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙合并糖尿病，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物,.,合并高血压,高尿酸血症与痛风患者中47.2%77.7%合并高血压仅发现氯沙坦和钙通道阻滞剂在降压的同时，兼