经导管血管栓塞术

第四章,经导管血管栓塞术,余开湖 教授,概念 在影象设备监视下经导管向靶血管内注 入或送入栓塞物质 使之闭塞从而达到 预期治疗目的的技术,特点微创性准确性可控性,TAE的治疗机制,阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死阻塞或破坏异常血管床 腔隙和通道使血液动力学恢复正常阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血,对靶血管的影响,栓塞范围 主干 小动脉 末梢栓塞剂性质 固体 液体血管再通影响因素栓塞剂是否可被吸收栓塞剂对靶血管是否造成严重伤害栓塞的靶血管为终末血管不易再通靶器官栓塞后大部坏死 血管难再通,对靶器官的影响,靶器官缺血 坏死 程度 血供 栓塞剂性质 靶器官状况 耐受力栓塞水平 指栓塞剂到达或闭塞血管的位置栓塞程度 指靶血管和/或所属分支闭塞的比例,对局部血流动力学的影响,局部血供改变栓塞后血液重分布 纠正异常的血流动力学止血作用,器材及栓塞物质,器材导管超滑导管微导管 2.83F导丝超滑导丝超硬导丝,栓塞物质 指用于经导管注入并达到血管栓塞的材料,要求能通过导管注入或送入血管内无毒 无抗原性人体组织相容性良好无致畸和致癌性能在透视下显影具有各种规格,以能栓塞粗细不同的血管不在人体内分解并进入血液循环,分类,效应时间 短期 中期 长期性质 固态 液态栓塞血管直径 大 中 小,常用栓塞剂及其特点,短期 自体血凝块制备 导管抽出血液1020ml 置于消毒器皿内自凝或 加入凝血酶100200 u 根据需要切成小条块混 合于造影剂中注入特点 便于制 无菌 无抗原性 栓塞时间2448h 最多 达2周 但松软易碎 不保持块状 仅用于外伤或 溃疡出血,中期 明胶海绵,制备 根据靶血管的大小剪成小块 小条或1-2mm颗 粒装入2-5ml注射器中 主要用于止血 良恶性肿 瘤的治疗等特点 可压缩性 再膨胀性 无毒 无抗原性 价格低廉 制备简单 易于注射 栓塞可靠 一般1-3周被吸 收 大量则难以吸收和再通,长期栓塞剂,不锈钢弹簧圈制备 规格 2-5mm 8mm 12mm等 管状 三角形 塔形作用 栓塞较大血管主干 常用于动静脉瘘 动脉瘤 血流再分配 大血管出血 大静脉曲张等的治疗可脱离钢圈 可控制释放,可脱离球囊,由乳胶制成 尾端为弹性良好的小胶圈与3F微导管相连 常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞聚乙烯醇制备 块状 使用时切成碎片 以造影剂浸泡 适用于大 中血管的栓塞 粉末状用于末梢血管栓塞特点 无毒 组织相容性好 机体纤维组织可很快长入 其中 用于肿瘤 出血 血管畸形 静脉曲张等,无水乙醇,栓塞机理 具有强烈的蛋白凝固作用 造成靶血管 内皮细胞和肌组织坏死 血液有形成分蛋 白凝固和细胞崩解成泥状淤塞毛细血管 并继发局部广泛血管内血栓形成 造成靶 器官缺血坏死 其栓塞能力与到达靶血管 的瞬间浓度有关 用于恶性肿瘤 AVM 静脉曲张 囊肿等的治疗原则 先快后慢 注射-休息-造影缺点 一过性疼痛 透视下难以跟踪 注射速度难掌握,碘油,单纯碘油对正常血管栓塞作用不大 对特定的病理性血管有亲和力加温至100-120可造成局部广泛血管栓塞碘油药物乳剂的导向及缓释作用微小栓塞物质 用于毛细血管和小动脉末梢栓塞的微粒 微球 微囊 其材料有PVA 乙基纤维素 葡聚糖凝胶 明胶蛋白等,操作技术,血管造影诊断靶血管插管选择栓塞物质释放栓塞物质栓塞程度的监测和控制,血管造影诊断,术前造影 是栓塞的基础目的 明确病变的诊断 病变部位 性质 明确靶血管的血液动力学改变 血管走行 直径 动静脉显影的时间 顺序 血流速度 侧支循环 病变显影程度 排空时间术后造影 了解栓塞程度 范围,靶血管插管,要求 导管应插入靶血管 定量避开非靶血管器材 超滑导管 超滑导丝 超硬导丝 微导管目的 提高超选择插管成功率 减少并发症的 发生率,选择栓塞物质,原则 根据靶血管直径选择恰当大小的栓塞物质根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质,释放栓塞物质,低压流控法 导管插入靶血管但不阻断血流 以低压注入栓塞剂 常用于颗粒 状和液体栓塞剂的释放阻控法 以导管端部嵌入靶血管或以球囊导管 阻断血流再注入栓塞剂 常用于液体 栓塞剂的释放定位法 导管准确插入欲被栓塞的部位 再送 入栓塞物质 完成局部栓塞 常用于大 型栓塞物质的释放,栓塞程度的监测和控制,目前缺乏实时量化监测的有效手段 主要依靠术者的经验判断栓塞程度 靶血管的血流速度宁可偏少追加 不可过量,适应症和禁忌症,适应症异常血流动力学的纠正和恢复AVM 通过栓塞使异常血管床闭塞动静脉瘘多为外伤 肿瘤 手术引起 也有先 天性的静脉曲张 食管胃底静脉曲张 精索静脉曲张填充异常血管腔 动脉瘤,血流重分布 对正常动脉进行栓塞 使其血供由其他动脉供给（前提是不造成被栓血管供养器官的坏死）如肝癌治疗栓塞胃十二指肠动脉 一侧性髂内动脉的栓塞等止血 动脉性 静脉性内科性器官切除 脾亢 巨脾症 异位妊娠治疗肿瘤有丰富血供的实体肿瘤有明确供血动脉并可插管到位,禁忌症,难以恢复的肝 肾功能衰竭 严重恶液质导管未能到达靶动脉或栓塞过程中可能退出者重要的非靶血管不能避开者,栓塞反应与并发症,栓塞反应 指靶血管栓塞后出现的 预料中的症状 体征疼痛 与栓塞程度 水平有关发热 好发于实质性器官和使用明胶海绵较多 者消化道反应 多发生于腹部脏器栓塞后 持续 13天,并发症指术后出现的 不期望发生的症状 体征,过度栓塞引起的并发症误栓返流性误栓顺流性误栓感染 器材 栓塞剂污染 手术室消毒不严 栓塞 后大量组织坏死,临床应用,出血,动脉性出血 抗休克治疗同时首选TAE部位 消化道 咯血 泌尿生殖系 颌面部 盆腔机制 降低血管压力 促使破裂口形成血栓 直接堵塞出血部位方法 a. 充分了解病史 初步判断出血部位 b. 针对性血管造影 确定出血部位 原因 直接征象 造影剂外渗 呈点状 片状 弥散慢 间接征象 原发病的表现 动脉增粗 迂曲 AV M 动脉瘤 肿瘤血管 肿瘤染色等 C.确定栓塞剂种类 大小 栓塞水平等 d. 实施TAE 疗效 受栓塞水平 凝血机制等因素影响 一般能即时 止血,静脉性出血,外伤性 胃底食管静脉曲张经皮肝门脉穿刺胃底食管静脉曲张栓塞术栓塞剂 医用胶 明胶海绵+硬化剂 钢圈 凝血酶等疗效 经皮肝门脉穿刺胃底食管静脉曲张栓塞术+脾动脉栓塞术,血管疾病,动脉瘤动脉壁病理性局限性扩张病因 先天性 动脉硬化 创伤 感染等好发部位 颅底动脉环 主动脉及其大的分支适应症 绝大多数颅内动脉瘤 四肢 内脏小A瘤禁忌症 感染性 肿瘤性 腔小颈宽 瘤颈太窄等治疗原则 闭塞瘤体 保持载瘤动脉的通畅方法 造影选择栓塞剂闭塞瘤腔-造影复查,静脉曲张,精索静脉曲张 精索蔓状静脉丛扩张 迂曲 延长 多为精索内静脉返流引起 适应症 症状明显 保守治疗不能缓解 久婚不 育或伴有精液异常者方法 肾静脉 精索内静脉造影 了解精索内静脉 返流 曲张程度 瓣膜功能 解剖类型 确定栓塞水平及栓塞剂 栓塞水平 闭塞 精索内静脉 不影响其他侧支回流 栓塞剂 硬化剂+明胶海绵或钢圈 造影复查 疗效 95%以上症状缓解或消失 50-80%精子数目 活动力改善 30-50%恢复生育能力,富血管肿瘤,动脉造影表现供血动脉增粗肿瘤血管 占位征象异常的引流静脉 动静脉漏肿瘤染色栓塞目的 术前辅助治疗 姑息性治疗,术前辅助治疗,应用 良性肿瘤 肿瘤样病变 有手术指征的恶性 肿瘤时间 术前24h至二周内目的 减少术中出血 手术野清晰易于剥离 降低 手术时间 提高肿瘤手术切除率,脑膜瘤,好发部位 矢状窦旁 大脑凸面 大脑镰 蝶骨旁 嗅沟 小脑桥角 岩骨嵴适应症方法 选择性全脑血管造影 观察肿瘤供血动脉 染色 有无危险吻合存在 超选择插管 栓塞疗效 栓塞后3-7天内手术 术中减少出血1/31/4 手术时间缩短 完全切除率提高,肾癌,治疗目的 利于彻底切除肿瘤 减少术中出血 降低术中癌细胞经血行播散的危险 巨大肿瘤可缩小 增加手术切除的机会方法 肾动脉造影 了解病变部位 大小 范围 瘤内血 管 有无动静脉分流 选择栓塞水平 栓塞物质 超选择插管 实施栓塞疗效 可减少术中出血1/2以上,姑息性治疗,目的 抑制生长 缩小体积 减轻症状 提高生存 质量 延长生存时间适应症 中晚期恶性肿瘤治疗原则 最大程度地使肿瘤坏死缩小 尽可能 地保存器官功能和解剖形态措施 超选择插管 联合用药 末梢性栓塞,介入性器官切除,概念 应用栓塞剂 栓塞某些器官的终末动脉或 毛细血管 使之出现不同程度梗死 机化 从而达到临床治疗目的的治疗方法应用 脾功能亢进 脾大 肾病引起的顽固性高血 压 大量蛋白尿 异位妊娠等,脾动脉栓塞术,机制 脾脏调节全身20%血流和20-40%门脉血 流产生某些内分泌素和体液因子以调节 骨髓造血机能 控制红细胞和粒细胞进入 周围血液的速度及影响血小板产生数量 等功能 部分栓塞脾动脉使脾脏体积和功 能发生改变达到治疗疾病的目的适应症 各种原因引起的脾亢 某些血液病如地 中海贫血 特发性血小板减少性紫癜 外伤性 脾破裂 继发于门脉高压的胃底食管静 脉曲张出血 脾脏肿瘤 骨髓纤维化等,疗效 一周内白细胞明显升高达峰值 血小板 明显升高 红细胞一月左右可达峰值 以 脾亢为例 目前一年内复发率为0-26% 明 胶海绵动脉主干漂流法中复发全部出现在 50%的病例 安全有效的栓塞体积为60-70% 而脾下极A微球栓塞一般在30-40%疗效明显 近期复发率极低副反应及并发症 副反应 发热 脾区疼痛 恶心 呕吐等并发症 脾液化坏死或脾脓肿 胸腔积液 肺炎 胰腺炎,大咯血,病因 肺结核 支气管扩张 肺癌 尘肺 曲霉菌球 囊性纤维化等适应症 急性大咯血（300ml/24h）经内科 治疗无效者 反复大咯血 不宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 隐原性咯血希望作支气管动脉造影明确诊断并作治疗者禁忌症 有一般造影禁忌症者 不能平卧者 导管不能插入靶血管内或靶血管与脊髓动脉共干 交通 超选择插管困难者,术前准备明确诊断病人准备器械和药品准备 导管 导丝 造影剂 栓塞剂 局 麻药 抗凝药等操作方法术后处理 预防感染 对症治疗并发症 发热 胸闷 胸骨后烧灼感 肋间痛 脊髓 损伤等疗效 90%即时止血 复发率15-20% 原因 栓塞不完全 栓塞物被吸收 侧枝循环 形成 原有病变进展,肺结核合并支气管扩张,子宫肌瘤,适应症 育龄期女性 绝经期之前诊断明确 症状明显保守治疗效果不明显或术后复发者拒绝手术 要求保留子宫及生育能力者 肌瘤4cm 无症状 但心理负担重 要求手术者合并其他疾病不能耐受手术者,禁忌症,一般造影禁忌症妇科急 慢性炎症未能得到控制带蒂的浆膜下肌瘤 子宫肌瘤生长迅速疑有恶变者方法两侧髂总动脉 髂内动脉 子宫动脉造影选择栓塞物质释放栓塞物质造影复查,术后合并症,栓塞后综合症 疼痛 发热 恶心 呕吐等肌瘤坏死脱落致腹痛 子宫出血闭经 多发生于45-50岁感染其他 阴道排液 间断性 2月左右消失疗效 主要在于肌瘤的缩小 异常子宫出血 压 迫症状的改变,子宫肌瘤栓塞术,子宫肌瘤栓塞术,子宫肌瘤栓塞术,子宫肌瘤栓塞术,原发性肝癌的介入治疗,病因 乙肝 黄曲霉素B1 亚硝胺 肝脏寄生虫 长期大量饮酒等临床表现 一般表现 腹痛 腹部不适 乏力 发热 黄胆 食欲不振 腹泻 出血 腹部肿块等伴随症状 内分泌代谢异常 低血糖症 高血脂症 红细胞增多症 等,应用基础,发病率居恶性肿瘤发病率第三位 每年新增13万 并呈上升趋势发病隐匿 手术切除率低 术后复发率高,发病特点,多中心发病与肝硬化关系密切肝脏与肝细胞癌的血供双重血供 肝组织血供70-75%源于门静脉 25-30%来于肝动脉 肝癌的血供75-99%来自于肝动脉,相关学科发展,介入器械种类 质量的发展新型化疗药物 栓塞剂的出现影像导引设备的更新核素 放疗 热疗 分子生物学等学科的发展,介入治疗方法的选择,经导管肝动脉灌注化疗与肝动脉栓塞治疗并用特点 提高病变内药物浓度 降低全身不良反应,肝癌的栓塞治疗,适应症原发性或转移性肝癌 不能手术切除或不愿手术者手术前辅助治疗肝肿瘤切除不彻底或其他治疗效果不良者控制出血 疼痛和较大的肝动静脉短路,肝癌治疗,禁忌症,严重的肝肾功能不全 严重的肝硬变严重黄胆 重度腹水恶液质门脉主干完全阻塞大的肝动静脉短路肝肿瘤体积超过全肝的70%一般血管造影禁忌症,术前准备,病人准备 备皮 碘过敏试验 术前禁食器械和药品准备 方法步骤肝动脉造影肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞,血管造影表现,供血动脉增粗 肿瘤血管肿瘤染色血管移位血管浸润 血管湖静脉早显门静脉癌栓形成充盈缺损,注意事项,栓塞前作间接门脉造影了解门脉情况栓塞前注意有无动脉主干短路注射时应缓慢 并密切注意病人反应栓塞后作肝动脉造影了解动脉栓塞情况疗效 以肿瘤类型 大小 血供 病人生存率等来评价,经皮穿刺肿瘤内消融术,适应症 常用于小于3cm的小肝癌 状态差不能接受肝动脉化疗栓塞术者 肝动脉化疗栓塞术后的补充治疗,综合应用,优势介入治疗