第八章其他常见疾病的康复PPT课件

.,1,康复医学,第八章其他常见疾病的康复,3,第一节骨质疏松症的康复,4,内容,概述康复评定康复治疗,5,概述,6,概述,1.定义骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种全身性骨骼疾病特征：骨量减少骨组织微结构破坏骨骼脆性增加易于骨折-WHO,7,概述,2.流行病学目前全世界大约有2亿人患OP造成骨折者有130万160万人仅美国、西欧、日本就有7500万人每年治疗及住院费高达250亿美元根据北京、上海的初步调查，我国60岁以上患病率女性约为40%60%，男性约为20%OP已成为公共健康的严重问题之一,8,概述,3.临床分型骨质疏松症分为原发性和继发性两大类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症(I型)老年性骨质疏松症(II型)特发性骨质疏松(包括青少年型)继发性骨质疏松症影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症,9,4.临床表现,身高变矮,骨折(脊柱、髋部、腕部),疼痛,驼背,概述,10,康复评定,11,评定目的,12,评定方法,（1）骨质疏松的危险因素（2）骨质疏松风险评估（3）跌倒及其危险因素评估（4）骨矿密度测定,13,女性,高龄,疾病,药物,日照不足,运动过剧/过少,低钙饮食,不良生活习性,种族,骨质疏松家属史,（1）骨质疏松的危险因素,骨质疏松,14,（2）骨质疏松症的风险评估及预测,骨质疏松症1分钟测试题（IOM）亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨折风险预测简易工具（FRAX）用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险-WHO,15,（3）跌倒及其危险因素评估,环境因素健康因素神经肌肉因素恐惧跌倒,16,（4）骨矿密度测定,世界卫生组织（WHO）工作组基于DXA测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多分析结果时更应注重Z值（Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值),-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0,T-Score（T值）,骨质疏松症,正常骨量,低骨量(骨量减少),17,康复治疗,治疗原则增强肌力，改善平衡功能增加钙的摄入，促进钙的吸收抑制骨吸收、促进骨形成治疗方法运动治疗物理因子治疗预防与药物治疗饮食疗法,18,（一）运动治疗,1.意义运动是骨矿化和骨形成的基本条件促进性激素分泌改善骨皮质血流量阻止骨量丢失促进钙吸收和骨形成是一种防治骨质疏松的有效方法,19,（一）运动治疗,2.运动方式只要骨骼肌受到足够的拉力和张力，就是有效的运动全身整体运动与局部运动相结合循序渐进，运动量从小到大,20,（一）运动治疗,3.运动项目各项运动对于骨密度增加都有部位特异性有效部位是参与活动的工作肌及其附着骨，如：蹬楼梯可预防股骨和髋部OP造成的骨折体操训练可预防腰椎OP所造成的骨折渐进抗阻练习是促进OP逐渐走向恢复的重要方法,21,（一）运动治疗,4.运动量运动强度：运动强度越大，对骨的应力刺激也越大，也越有利于骨密度的维持和提高运动时间：但对一般有氧运动来说，运动强度大，时间短一些；运动强度小，时间可稍长一些,22,（一）运动治疗,4.运动量锻炼频率：一般采用每周35d为宜锻炼的阶段性问题：坚持长期有计划、有规律运动，建立良好的生活习惯注意：锻炼要适当任何过量的、不适当的活动或轻微损伤均可引发骨折的危险,23,（二）物理因子治疗,脉冲电磁场疗法紫外线疗法直流电钙离子导入疗法,24,（三）骨质疏松预防,25,调整生活方式,增加户外活动和日照，坚持体育锻炼注意合理营养通过饮食或补充增加钙的摄入（1000mg/d，同时给予维生素D800IU/d）注意蛋白质的补充预防跌跤避免过量饮酒并应戒烟，慎用影响骨代谢的药物,26,基础治疗,美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,指南,各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施,27,基础治疗,钙制剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐剂量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐剂量1000mg维生素D：成人推荐剂量为200单位（5g）/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量400800单位（1020g）/d,28,药物治疗,骨吸收抑制剂,雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠唑来膦酸钠,骨形成促进剂,甲状旁腺素(PTH)氟化物雄激素锶盐中药,29,饮食疗法,高钙食物牛奶及奶制品鱼虾，芝麻，豆制品紫菜，海带，新鲜蔬菜多摄取富含钙质（强化骨骼）及维生素D（促进钙质的吸收）的食物如：花椰菜、栗子、蛤、深绿色蔬菜、燕麦、芝麻籽、蝦、含骨沙丁鱼、黄豆,30,饮食疗法,豆腐及小麦胚芽特别富含类黄酮素的黄豆食品对于更年期妇女有益，具有预防骨质流失的作用在饮食中加入蒜头及洋葱因为它们含有硫，能够增强骨骼限量摄取芦笋、甜菜及菠菜等含有大量草酸的食物草酸会抑制人体对钙质的吸收,31,饮食疗法,避免摄取发酵食品因为酵母当中的磷含量很高，吃进身体里面，磷会与钙“竞争”性吸收过量饮用咖啡及碳酸型饮料都会增加患病几率,32,第二节肿瘤康复,33,内容,34,（一）概述,肿瘤-严重危害人类健康的常见疾病世界卫生组织：2000年癌症的发病率1000万，死亡620万；预测2020年，癌症的发病人数将增加50，达1500万我国癌症发病率已超过心血管疾病，上升到第一位,35,（一）概述,肿瘤的定义肿瘤是机体成熟或发育中的正常细胞在各种致瘤因素作用下,呈现过度增生或异常分化而形成的新生物，局部常形成肿块肿瘤细胞：具有异常的形态和代谢功能,常呈持续性生长基本特征：细胞组织的异型性、浸润和转移,36,（一）概述,常见癌症的临床问题心理障碍躯体与器官功能障碍疼痛,37,（二）功能评定,心理评定癌痛评定躯体功能评定,38,1.心理评定,心理康复需贯穿癌症确诊后及治疗前后的全过程中评定方法（1）情绪测验：采用汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表（2）人格测验：采用艾森克人格问卷,39,2.癌痛评定,通用的疼痛评定法目测类比评分法（VAS）McGill疼痛问卷法,VAS,40,2.癌痛评定,McGill疼痛问卷法,41,2.癌痛评定,癌痛的五级评定法将癌痛分为04级，共5级,42,3.躯体功能评定,躯体功能评定日常生活活动能力Barthel指数（BI）功能独立性测定（FIM)Karnofsky患者活动状况评定主要按照患者能否自理生活、是否需要他人照顾、能否进行正常生活和工作的情况进行评定实行百分制,43,Karnofsky患者活动状况评定标准,44,（三）康复治疗,心理治疗癌痛治疗躯体功能康复各系统器官功能康复关于物理因子治癌,45,1.心理治疗,心理治疗方法支持性心理疗法：倾听患者的诉述，观察其表现，帮助分析，给予疏导、安慰和鼓励，使之得到心理支持，能正确面对现实，渡过心理危机,46,1.心理治疗,心理治疗方法行为疗法：针对患者的病态心理、异常表现和不良行为，通过强化良好行为、抑制不良行为，建立正确行为其他康复治疗：对有躯体功能障碍、癌痛、形象缺陷者进行有针对性的康复治疗,47,1.心理治疗,各阶段的心理治疗（1）确诊前后：针对患者对癌症不正确的认识进行分析引导，使其能正确认识和对待癌症，迅速通过心理休克期、冲突期进入适应期。同时动员患者的家属和单位，配合医务人员消除患者的顾虑，解决实际困难，达到心理康复,48,1.心理治疗,各阶段的心理治疗（2）治疗前后：治疗癌症前使患者了解治疗的目的、方法、可能出现的副作用、功能障碍、残疾及其处理、康复治疗方法，治疗后能很快适应和正确对待对有严重功能障碍、毁形、毁容和癌症复发者更应加强心理康复，使其尽快通过再次的心理休克期、冲突期而退让、适应必要时请同类病情的病友来现身说法，可能会有现实的引导作用,49,1.心理治疗,各阶段的心理治疗（3）终末期：对能正确对待疾病和生命的晚期患者要给予最大的帮助和支持，使其尽可能完成其最后的心愿对悲观绝望的患者要安排安静舒适的环境、细致周到的护理，给予充分的关怀和安慰，也可配合采用放松技术和必要的药物对有剧烈癌痛的患者给予镇痛治疗和精神支持，减轻其身心痛苦，直到临终。,50,2.癌痛治疗,.药物疗法WHO推荐的癌症疼痛三级阶梯治疗法方案（1）轻度至中度疼痛：采用非阿片类镇痛剂可先用阿司匹林、对乙酰氨基酚等解热镇痛剂，效果不明显时改用布洛芬、吲哚美辛等非激素类镇痛剂（2）中度至较重疼痛：采用弱阿片类镇痛剂如：可待因、芬太尼等。（3）严重疼痛：采用强阿片类镇痛剂如：吗啡、哌替啶、美沙酮等。,51,WHO三阶梯止痛方法,52,2.癌痛治疗,.放射疗法对癌症尤其是骨转移的癌痛有较好的止痛效果，可在数日内缓解疼痛.中医疗法针刺远隔的相关穴位有一定镇痛效果，但禁止在肿瘤局部针刺,53,2.癌痛治疗,.注射治疗要采用末梢神经阻滞、神经根阻滞、交感神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞等方法阻滞剂可选用局部麻醉剂、6%石炭酸、10%石炭酸甘油、无水酒精等也可进行脊神经后根的冷冻或射频凝固.手术疗法对顽固的严重疼痛可进行病灶切除或部分切除术、神经松解术、神经切断术、脊神经后根切断术、脊髓前柱切断术等,54,2.癌痛治疗,.心理疗法（1）引导患者，解除忧虑，可降低痛阈和疼痛敏感性（2）指导患者屈髋、屈膝、放松腹肌，或采用腹式呼吸、缓慢深呼吸等放松技术（3）生物反馈疗法、催眠疗法、言语暗示等（4）对极端疼痛的晚期癌症患者要关怀备至，给予充分的精神支持，绝对不能对患者厌烦或训斥,55,2.癌痛治疗,.矫形器应用对恶性肿瘤转移引起脊柱或者肢体骨骼的破坏者可以采用相应的矫形器，以防止.病理性骨折而引起继发性伤害，亦可减轻疼痛.康复护理将癌痛患者安排在安静、光线柔和、室温和湿度适宜的环境，医护人员与家属亲友对患者温和体贴，使患者平静,56,3.躯体功能康复,.康复护理长期卧床的患者需定时翻身，保持适当体位，防止皮肤受压摩擦，做好皮肤卫生，防止压疮叩打振动背部，促使排痰还要做好口腔护理、二便护理等基础护理.营养支持按照患者全身情况和消化系统功能，给予经胃肠道或胃肠道外的合理营养,57,3.躯体功能康复,.运动治疗进行适于患者全身情况的运动体质较弱的卧床患者可在床上进行呼吸体操、肢体躯干活动。能下地活动者可进行健身操、步行、上下楼、健身跑、自行车等较低强度的耐力运动贫血及心肺功能下降者需控制运动强度，注意监测疲劳水平,58,3.躯体功能康复,.作业疗法进行日常生活活动能力训练，提高生活自理能力.职业康复对处于就业年龄、癌症病情稳定、全身状况恢复较好的患者可根据其功能状况、劳动能力进行职业技能训练，以恢复原来的工作或更换其他合适的工作,59,3.躯体功能康复,.形象康复癌症治疗后因组织器官缺损形象严重受损而形成心理功能障碍者，应及时安装假体或整形、整容，尽可能进行补偿，以利心理与功能康复，回归社会,60,4.各系统器官功能康复,.各系统器官功能康复评定癌症患者各系统器官的功能评定多着重于：关节活动范围、肌力、肌张力、步行能力、肢体围径、骨转移、骨折等；中枢神经功能、周围神经功能、疼痛、言语功能、吞咽功能等；心功能、肺功能、排尿功能、排便功能等；压疮等并发症的评定.各系统器官功能康复治疗与一般伤病的康复治疗相同，但具有各癌症的特点,61,5.关于物理因子治癌,手术疗法、放射疗法、化学疗法、免疫疗法、中医疗法等都是癌症治疗的重要手段常规物理因子对组织细胞是修复作用，但达到一定强度、剂量等可以对细胞产生破坏作用而达到杀灭癌细胞的作用与其他治癌方法相比，物理因子治癌的操作相对简便易行，对患者的损伤小，全身不良反应小或无，易为患者所接受，也有利于健康恢复和功能康复,62,（四）常见癌症治疗后的康复,乳癌根治术后康复喉癌全喉切除术后康复结/直肠癌根治、腹壁造口术后康复肺癌术后康复鼻咽癌放疗后康复,63,1.乳癌根治术后康复,（1）康复评定心理评定：患者对术后的肩活动受限及上肢淋巴性水肿产生焦虑，年轻患者对术后乳房缺如的形象缺陷产生抑郁肩关节活动范围测定：作术后肩关节被动与主动活动范围的测定，并与健侧作对比上肢围径测定：测定术后上臂、前臂围径，并与健侧作对比,64,1.乳癌根治术后康复,（2）康复治疗心理康复：向患者说明手术的必要性，并对有关的康复治疗技术进行指导呼吸功能康复：术后定时改变患者的体位，叩打背部，促使排出呼吸道分泌物鼓励患者深呼吸，促使肺叶扩张，既能防止肺部感染，又有利于胸部术区皮肤放松,65,1.乳癌根治术后康复,（3）肩关节活动功能康复：术后术侧肩置于功能位术后第2天作肩的被动活动，起初外展、前屈不得超过40，第4天开始每天增加1015，但不超过耐受度手术切口引流条撤除前，肩外展应限制在45以内，以后逐渐增加，内旋、外旋不受限制切口引流条撤除后可开始用术侧上肢洗漱、梳头、进食,66,1.乳癌根治术后康复,（3）肩关节活动功能康复：术后2周切口拆线后可逐步加大活动范围做深呼吸运动、耸肩旋肩运动、上肢钟摆样运动、双臂上举运动、手指爬墙运动、护枕展翅运动可适当增加抗阻运动和器械运动。出院回家后逐步增加日常生活活动项目和负荷量，从个人卫生到打扫房间、烹饪，直至背包、提包、轻量体育活,67,肩关节活动功能康复,68,1.乳癌根治术后康复,（4）淋巴性水肿康复：体位：术后经常抬高术侧上肢主动运动：术后第1天即可作伸指、握拳活动，第23天屈肘活动。在作肩活动功能训练的同时作术侧上肢各关节的主动活动、静力性等长收缩护理：避免在患肢测量血压、静脉抽血、输液,69,1.乳癌根治术后康复,（4）淋巴性水肿康复：压力治疗：采用正压充气压力治疗仪对患肢从远到近段的加压治疗，促进淋巴和血液循环也可以采用术侧上肢弹性绷带、弹性袖套或序贯性间断性压力袖套，根据需要每天应用212小时,70,1.乳癌根治术后康复,（5）形体康复：衣物修饰：穿宽松上衣掩饰胸部不对称的缺陷安装义乳：切口愈合后安装义乳乳房重建术：有条件的患者可进行乳房重建术,71,1.乳癌根治术后康复,（6）幻乳觉康复：心理康复使用乳房假体局部轻柔抚摸经皮电神经刺激疗法，但应避免强电流与强热,72,2.喉癌全喉切除术后康复,（1）康复评定心理评定：患者无喉，失去发声言语交流能力十分痛苦、抑郁、焦虑、烦躁吞咽功能评定：评定吞咽时舌骨活动的次数和幅度以及进食时有否噎呛、声音变化言语功能评定：评定发声的清晰度、音色、声时、连贯性、流畅性,73,2.喉癌全喉切除术后康复,（2）康复治疗心理康复：向患者说明手术的必要性，并对有关的康复治疗技术进行指导，帮助调整生活方式与交流方式,74,2.喉癌全喉切除术后康复,（2）康复治疗气管造口护理定时清除气管套管内的分泌物，保持套管内清洁通畅，防止分泌物与干痂堵塞套管，注意保持管口周围清洁，防止感染每天更换套管进行消毒拔去套管后，气管造口前方覆盖一块双层清洁湿纱布，保护造口，防止呼吸道感染患者应忌烟酒和辛辣食物，避免刺激；保持周围环境空气清新，温/湿度适中，无烟尘刺激；保持呼吸道湿润,75,2.喉癌全喉切除术后康复,（2）康复治疗吞咽功能康复：术后患者鼻饲，第4天开始训练吞咽动作，吞咽少量唾液，每3小时练习35分钟术后第710天开始进食，先小口吃糊状食物，咀嚼后堵住造口再咽下少量多餐，适应后加量并改变食物性状,76,2.喉癌全喉切除术后康复,（2）康复治疗言语功能康复：非言语方式交流：术后先用手势、书写、文字画板等方式进行无声非言语方式交流食管言语训练：术后第710天开始学习咽食管发声，患者堵管深吸气，使咽缩肌收缩形成类似声带的皱襞，使空气进入食管，以嗳气的方式徐徐放出气体，使皱襞振动而发生基音，再经颊、腭、舌、齿、唇等构音器官加工成言语,77,2.喉癌全喉切除术后康复,（2）康复治疗言语功能康复：人工喉安装：食管发声训练失败者可安装人工发声装置有条件时，进行发声重建术,78,3.结/直肠癌根治、腹壁造口术后康复,（1）康复评定心理评定：患者因排便途径改变，佩带粪袋，操作不便，感到不卫生，怕泄漏，不愿意参加社会活动，情绪抑郁、烦躁排便功能评定：饮食种类、大便性状次数、粪袋使用情况造口评定：造口及周围皮肤状况、造口直径,79,3.结/直肠癌根治、腹壁造口术后康复,（2）康复治疗心理康复：向患者说明手术的必要性，并对有关的康复治疗技术进行指导，帮助调整饮食、适应新的排便方式,80,3.结/直肠癌根治、腹壁造口术后康复,（2）康复治疗排便功能康复：术后开始进食后即参照患者过去的排便习惯每天定时灌肠，促进定时排便规律的建立根据患者大便的性状随时调整饮食的种类选用低脂肪、高蛋白、高热量、对肠道刺激小、产气少的细软食物，保持足够的进水量,81,3.结/直肠癌根治、腹壁造口术后康复,（2）康复治疗粪袋护理：教会患者安装粪袋，保证粪袋紧贴腹壁造口处不泄漏使用一次性粪袋需要更换的粪袋要及时清洗晾干,82,3.结/直肠癌根治、腹壁造口术后康复,（2）康复治疗腹壁造口的护理：保持造口及周围皮肤干燥清洁，避免粪便浸渍刺激造口周围皮肤发生糜烂、感染、过敏及时对症处理术后12周即需探查扩张造口，每12周1次，持续23个月，使造口直径保持2.5cm左右,83,4.肺癌术后康复,（1）康复评定心理评定：患者对肺癌的预后以及术后的呼吸咳嗽顾虑较多呼吸功能评定：通气功能评定换气功能评定,84,肺通气功能监测,静态肺容量动态肺容量小气道功能监测死腔率动脉血二氧化碳分压呼气末二氧化碳,85,肺换气功能监测,一氧化碳弥散量(DLCO)肺泡动脉氧分压差(A-aDO2)肺内分流量(QS)和分流率(shuntfraction，QS/QT)动脉氧分压（PaCO2）与氧合指数（PaCO2/FiO2）脉搏血氧饱和度（pulseoxygensaturatuion，SPO2）,86,4.肺癌术后康复,（2）康复治疗心理治疗：向患者说明手术和术后呼吸训练的必要性对有关康复治疗技术进行指导,87,4.肺癌术后康复,（2）康复治疗呼吸道护理：术后使患者采取有利于呼吸道分泌物排出的体位，拍打振动背部，鼓励患者咳嗽患者应忌烟酒与辛辣食物保持周围环境空气清新，温度湿度适中，无烟尘刺激也可作超声雾化吸入，保持呼吸道湿润,88,4.肺癌术后康复,（2）康复治疗呼吸训练：术前应对患者进行术后所必需的腹式呼吸、咳嗽、咳痰动作的训练术后胸部包扎不得过松过紧，以不影响呼吸时胸部的扩张为度平卧时头与躯干抬高3045，以免腹腔脏器向上顶妨碍横膈运动而压迫肺叶下部每1小时翻身1次，防止呼吸道分泌物坠积,89,4.肺癌术后康复,（2）康复治疗呼吸训练：术后胸部伤口痛时先作腹式呼吸，以后改为自然的胸式呼吸伤口拆线后胸部深呼吸，并过渡至吹气球等有阻力的呼吸,90,4.肺癌术后康复,（2）康复治疗呼吸训练：不同手术部位的呼吸训练方式不同：为加强肺上部通气，可双手叉腰，放松肩胛带进行深呼吸为加强肺下部通气和膈肌运动，深吸气时高举双臂，呼气期还原为加强一侧肺下部通气和膈肌运动，躯干屈向对侧深呼吸，吸气期高举同侧上肢，呼气期还原,91,4.肺癌术后康复,（2）康复治疗下肢运动：卧床期间多作下肢运动，能下地时尽早步行、上下楼梯，以增大肺通气量，并防止下肢深静脉血栓形成。矫正胸廓、脊柱畸形：术后出现两侧胸廓不对称、脊柱侧弯时可进行矫正畸形的体操。,92,5.鼻咽癌放疗后康复,（1）康复评定心理评定：鼻咽口腔的放疗反应重患者难以进食、吞咽，情绪焦虑吞咽功能评定：包括：口腔相、咽相吞咽评定颞颌关节功能评定：包括：张口度及张口对称度的评定,93,5.鼻咽癌放疗后康复,（2）康复治疗心理康复：向患者说明放疗的必要性，并对有关的康复治疗技术进行指导，帮助调整饮食，适应新的生活口鼻咽护理：每日多次漱口，保持口腔卫生向咽喉部喷布喉风散向鼻内滴清鱼肝油或消炎清热滴鼻剂服清热生津中药,94,5.鼻咽癌放疗后康复,（2）康复治疗进食吞咽功能康复：调整饮食，进软食或半流食、流食，少量多餐，注意保证合理平衡营养唾液少时舌在口腔内来回转动，上下左右各10余次，以按摩口腔黏膜与牙龈，加强血液循环，促进唾液分泌，并有清洁口腔的作用吞咽唾液可润滑口咽黏膜，减轻口咽干痛张口受限时可行局部按摩或者颞颌关节松动,95,（五）癌症患者生存质量,1.提高癌症患者生存质量的意义约有1/3癌症患者治疗后痊愈，约1/3患者带癌生存，他们的身心功能障碍较重，生存质量较差怎样提高这个特殊人群的生存质量，过去不受重视，现在已逐步列入研究课题不但要使更多的癌症患者生存下去，还要使他们的生存质量最大限度地提高是生物-心理-社会这个现代医学模式给我们提出的任务,96,（五）癌症患者生存质量,2.生存质量的评定现况适用于一般人群的健康状况调查问卷、生存质量测定量表,虽然也用于癌症患者，但缺乏对癌症的针对性近年加强了癌症患者生存质量的专门分析研究，出现了癌症通用的或某种癌症专用的生存质量评定量表,97,（五）癌症患者生存质量,2.生存质量的评定现况我国学者不但开发应用了国外量表的中文版本，并且设计了符合中国特点的癌症通用的生存质量表以及宫颈癌、乳癌、肺癌、食管癌等专用的生存质量量表为分析研究全面情况和有关影响因素提供了工具和资料,98,（五）癌症患者生存质量,3.提高癌症患者生存质量的工作在医学方面诊断、治疗、护理、康复的工作直接影响癌症的预后结局在康复方面医学康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复多方面的工作都影响着癌症患者的全面康复家庭、社区、单位、社会、政府各方面的支持协作都是重要的影响因素,99,第三节烧伤康复,100,（一）概述,部位：头、颈和上肢较常见预后：取决于面积、部位、深度及早期临床处置不良结局：导致毁容和功能障碍，影响工作和生活,101,（二）概述,治疗原则早期全面的康复介入促进创面的早期愈合抑制肥厚性瘢痕形成和关节挛缩减少和减轻并发症的发生意义提高患者生活质量使患者早日重返社会,102,（三）烧伤创面的处理,早期创面处理预防和控制感染加速创面的愈合为早日进行功能训练奠定坚实的基础后期创面处理,103,早期创面处理,1.水疗盆浴或淋浴，可加入1:5000高锰酸钾溶液或1:1000新洁尔灭溶液，3739，1520分钟，1次/日2.光疗电光浴红外线照射疗法3.紫外线疗法,104,早期创面处理,电光浴、红外线照射疗法大面积用全身或局部电光浴，可进行较长时间小面积用红外线照射，3060分钟，14次/日照射时，要经常询问和观察患者的皮肤反应情况，防止烫伤,105,早期创面处理,3.紫外线疗法创面的坏死组织或脓性分泌物较多，肉芽生长不良，可用中或强红斑量；分泌物减少或者脱痂露出新鲜肉芽组织时，应减量至阈红斑量；浅平而新鲜的创面，可用亚红斑量紫外线照射，每日一次,106,早期创面处理,超短波治疗用于局部烧伤的治疗有消炎、镇痛和促进组织再生的作用采用并置法或对置法，微热量，15分钟，12次/日若合并有蜂窝组织炎，采用无热量，疗程视具体病情而定,107,后期创面的处理,1.主要问题：新生上皮起水泡、裂开、糜烂、溃疡，以及肥厚性瘢痕的增生、粘连，瘢痕区疼痛、瘙痒等烧伤愈合后新生上皮特别脆弱，轻微的损伤如运动治疗、夹板和弹力衣的压力、力量很小的碰撞都可导致新生皮肤的磨损和水疱愈合后的烧伤皮肤因干燥和缺乏弹性易裂口、瘙痒和撕裂,108,后期创面的处理,2.物理治疗目的促进残余创面愈合促进烧伤区新生皮肤的“老化”软化瘢痕减轻“疼痛”和“瘙痒”症状,109,后期创面的处理,2.物理治疗音频电疗对瘢痕有止痛、止痒、消炎消肿的作用可能还有软化瘢痕和松解粘连的作用蜡疗腊疗具有较强、较持久的温热作用可减轻疼痛，加速组织的修复生长，松解粘连，软化瘢痕，促进炎症消散，消肿，以及润滑皮肤不适用于肥厚性瘢痕增殖期,110,后期创面的处理,2.物理治疗超声波疗法中小剂量超声波可改善皮肤营养加速真皮再生，同时有镇痛的作用超声波疗法结合冰疗，对瘢痕组织镇痛效果较好头、眼、生殖器部位慎用,111,后期创面的处理,2.物理治疗红外线疗法红外线能促进渗出吸收、消肿、镇痛促进肉芽组织和上皮的生长松解粘连的作用每次照射1030分钟，每日次日,112,后期创面的处理,2.物理治疗紫外线疗法促进烧伤残余创面的愈合对愈合不稳定的烧伤新生皮肤，有促进其“老化”的作用治疗剂量根据患者的皮肤反应作调整,113,后期创面的处理,2.物理治疗直流电碘离子导入疗法碘透疗法能起到软化瘢痕和粘连消除慢性炎症的作用四肢末端可用槽浴法,114,第四节后遗症的康复治疗,115,内容,挛缩防治需从受伤开始，即给予康复医学的全面早期介入肥厚性瘢痕可应用各种康复手段预防和减轻其发展,116,（一）挛缩,常见原因长期卧床严重烧伤的患者必然长期卧床，身体不能自由活动；不良体位多表现为肢体的屈曲、内收松弛位相对制动疼痛、创面未愈等因素也导致患者不敢活动，肢体相对制动烧伤瘢痕,117,（一）挛缩,常见原因-制动研究表明，长时间的制动对关节、韧带均有不利的影响其中关节因素对关节活动范围的影响随制动时间的延长而增加制动超过2周是关节挛缩的主要原因,118,（一）挛缩,常见原因-制动韧带的氨基乙糖多糖和水分减少胶原的交联和转化都发生改变制动超过9周时，胶原降解超过合成，导致胶原含量丧失，出现韧带的萎缩制动使关节软骨发生退行行改变长时间引起的关节软骨改变是不可逆的最后出现关节活动范围受限，引发关节挛缩,119,（一）挛缩,常见原因-瘢痕深度和度烧伤容易产生肥厚性瘢痕位于关节附近的肥厚性瘢痕收缩，造成关节挛缩,120,挛缩的预防,1.体位保持正确的体位可以预防关节挛缩一般采用抗挛缩体位应注意避免患者长期屈曲和内收的舒适体位当患者不能自觉维持正确体位时，可采用毛巾垫、枕头或矫形器、牵引等维持肢体在恰当的位置上在保持体位期间，每日必须进行主动或被动活动,121,挛缩的预防,1.体位保持（具体关节）肘：一般肘屈侧烧伤时，均使肘保持伸直位伸侧烧伤时保持屈肘90,122,挛缩的预防,1.体位保持（具体关节）腕与手：全手烧伤时，腕置微背伸位，掌指关节屈曲8090，使侧副韧带保持在最长位置，指间关节屈曲510，以免伸肌腱损伤和紧张平常以夹板固定，活动时取下，出现挛缩时以动力夹板牵引当皮肤愈合，患者主动运动时取消夹板,123,挛缩的预防,2.保持关节活动范围的运动早期运动能有效维持关节活动范围，防止关节挛缩，保持肌肉力量和功能运动应尽早开始尽可能进行主动或助力运动，只有患者不能主动运动时才行被动运动运动应包括未烧伤的部位，在物理治疗师或作业治疗师的指导协助下，2次/日，其余时间由护士、家属和患者自己进行,124,挛缩的预防,3.注意事项手背部烧伤无论深度烧伤，还是度烧伤，运动疗法均受到限制，应立即用夹板固定，在治疗师的指导和监督下锻炼关节或肌腱暴露不能进行运动，即使轻柔的关节活动也应避免，任何一个开放的关节或肌腱应立即用夹板固定于松弛位，而非功能位关节深部疼痛提示关节存在病理性变化，查出原因前停止关节运动皮肤移植术后57天内,125,挛缩的治疗,1.牵引包括徒手牵引、滑车训练、起立矫正台、足关节背伸训练、矫形器缓慢、持续的牵引是最有效的牵引2.夹板低温热塑夹板，夹板固定于抗痉挛位运动时除去夹板为避免长期使用致神经受压，以硅酮或其它类型的软衬垫改善接触。,126,挛缩的治疗,3.被动运动越早效果越好应和主动结合，以被动运动为主在运动前进行温热治疗，以改善结缔组织的粘弹性，增加牵伸的效果，同时可减轻关节的不适治疗时要遵循保证充分的运动原则，即瘢痕跨越几个关节时，这几个关节需同时进行伸展运动,127,（二）肥厚性瘢痕,1.定义它是皮肤损伤后形成的色红、质硬、高出周围皮肤的病理结构深和烧伤均可发生创面感染时更易发生，供皮区形成肥厚性瘢痕也比较常见，其影响主要是毁容和挛缩,128,（二）肥厚性瘢痕,2.病理改变是皮肤真皮损伤后结缔组织过度增生而形成的病理结构以胶原过度沉积为其病理特怔其特征性改变是在真皮中胶原呈涡轮状或结节状排列，结节中含高密度的成纤维细胞和排列不规则的胶原纤维，局部血管增殖，弹性纤维明显减少,129,（二）肥厚性瘢痕,3.病因其病因及发病机理尚不清楚肥厚性瘢痕的形成与烧伤深度、创面愈合时间、移植物、受伤部位、种族、年龄、皮肤张力等有关深和烧伤形成肥厚性瘢痕的可能较大，且创面感染亦可加速其形成，脸部、颈部、躯干、四肢、耳垂、手背、足背等部位易形成肥厚性瘢痕,130,（