非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估

,非心脏手术患者的围手术期心血管疾病风险评估,心脏病人行非心脏手术其麻醉风险大大增加，良好而充分的术前准备,术中维持血流动力学的稳定及避免术后肺部并发症,将确保其渡过围术期.因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。,影响心脏病人非心脏手术风险的因素,心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。手术创伤的大小。术中、术后的监测条件。麻醉和手术者的技术水平。,目前常用的评估方法,目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法：级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。心功能级病人可安全进行一般麻醉与手术。级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。 级病人麻醉和手术危险性很大。,目前常用的评估方法,心脏危险指数(Goldman)评分法,但并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者，主要包括： 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死患者 失代偿性心衰 ，如心功能级，恶化和新发心衰患者 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常的患者 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄的患者,对患者日常生活能力的评估结果与运动试验之间有很好的相关性对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危，但无症状，每天能跑步30分钟的患者，可能需要进一步评估相反，对于一个习惯久坐、无心血管病史但有提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者，应进行更全面术前的评估评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况。急症外科手术-术前评估应限于简单和紧急手术必要的检查。更全面的评估可以在外科手术后进行。,患者一般情况评估-明确患者的活动能力,体能状态是指病人的体力活动能力，对于预测围手术期和远期心脏事件是一项可靠的指标。体能状态常用代谢当量水平(metabolic equivalent levels METs)表示。1MET是指休息时的氧耗，为基础单位；一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗是3.5ml/Kg.min，即为1MET。10优秀体能状态，710METs：体能状态良好； 47METs：体能状态为中等；10METs 10-参加紧张的运动，如游泳、 网球、足球、篮球或滑雪,体能状态评估表,患者一般情况评估-注意原发疾病,缺血性心脏病史 代偿性或既往心衰史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全,高龄（70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。,急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗。可在术后择期进行术后危险分层。,第一步 判断是否急诊非心脏手术,术前心脏风险评估,择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。 还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和药物治疗。,第二步 患者有无活动性心脏病,术前心脏风险评估,伴有下列心血管疾病则危险性明显增加 1.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛 2.主动脉狭窄 3.心脏传导阻滞合并预激综合征 4.未经治疗的高血压 5.心肌炎或心肌病,如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率比较低( 5 主动脉或其他大血管手术，周围血管手术 长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失 中危手术: 颈动脉内膜剥脱术心脏危险 = 15 头、颈部手术 胸、腹腔内手术 矫形、前列腺手术低危手术: 内镜检查、表浅组织手术、心脏风险 10，良好710，中等47，差4。如果患者METs4，且无症状，可按计划手术。,第四步 患者的体能状态,术前心脏风险评估,可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术。 如果有12个临床危险因素用-受体阻滞剂控制心率后可按计划手术，或考虑非侵入性检查。有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要，如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中危手术，可用-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查。,第五步 结合临床危险因素评估,术前心脏风险评估,心血管危险因素,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南,择期外科手术,急诊手术CABG 4METs）,低危手术,中危手术,高危手术,手术室,考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗,体能差（ 4METs）,手术室,体能差（40mmHg)，以保证心肌的灌注。,瓣膜性心脏病-麻醉特点,三、缩窄性心包炎 -麻醉特点,心脏活动受限，每搏量明显受限且几乎固定不变。心排血量的提高主要有赖于心率增快。血压偏低、脉压差小，静脉系瘀血而致肝大、胸腹水 。,麻醉要点是避免心肌抑制、心动过缓和血压下降。全麻诱导时可用依托咪酯、氯胺酮、咪唑安定等，而不宜用硫喷妥钠。异丙酚也有明显的心肌抑制作用，如应用宜缓慢分次小量或泵注给药。维持用静吸复合麻醉更为适宜。,三、缩窄性心包炎 -麻醉特点,心脏病人非心脏手术的注意事项,避免心肌缺血缺氧，防止低血压、心率过快和冠脉痉挛，保持心肌氧供需平衡。控制血流动力学稳定,