疼痛

创伤后疼痛处理,刘文腾2016.08.16,疼痛定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉或情感体验。 WHO 1979年 国际疼痛研究协会 1986年第五大生命体征 1995年美国疼痛学会主席,疼痛对机体预警作用；疼痛造成的不利影响；关注疼痛造成的心里打击；,背景,国内现状 创伤后及围手术期患者疼痛的普遍性 骨科医师对疼痛控制重视度不够 缺乏疼痛处理意识国际疼痛处理发展 镇痛药物认识不断深入 疼痛处理理念持续发展,疼痛的分类,根据病理学机制 伤害感受性疼痛指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关神经病理性疼痛 由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征,疼痛的判定与评估,在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况 需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等 影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等 对于上述临床、精神和职业因素需同时进行干预处理,疼痛评估方法,数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分（FPS）McGill调差问卷,数字评价量表,数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-10重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒） 10 剧痛,数字评价量表,询问患者疼痛的严重程度做出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字,语言评价量表,0级 无疼痛I级（轻度）疼痛可忍受、生活正常、睡眠无干扰II级（中度）疼痛明显、不能忍受、要求服用镇痛药物、睡眠受干扰III级（重度）剧烈疼痛、不能忍受、需用镇痛药物、睡眠受严重干扰、可伴自主神经紊乱、或被动体位,语言评价量表,视觉模拟量表,一条实际为100mm的直线0mm代表不痛，100mm代表痛让患者在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置,无痛,剧痛,脸谱量表,3-7 years old,McGill调查问卷,主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇感觉类、情感类、评价类、非特异性类一种多因素疼痛调查评分方法主要用于临床研究,简易McGill疼痛评分,疼痛处理目的,解除或缓解疼痛改善功能减少药物的副作用提高生活质量改善身体状态、精神状态对于手术病人、提高手术疗效评价,疼痛处理原则,重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难；术后疼痛，提倡超前镇痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛,疼痛处理原则,多模式镇痛：将机制不同，作用不同的药物组合 发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和副作用 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间,疼痛处理原则,个性化镇痛： 不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异 镇痛方法因人而异 应用最小剂量达到最好效果,疼痛处理常用方法,非药物治疗药物治疗手术治疗,疼痛的非药物治疗,病人教育物理治疗心理治疗,物理治疗（一）,冷敷： 降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛 与其他治疗同时使用,物理治疗（二）,热敷： 促进炎症的消退和局限 温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛 使局部血管扩张、减轻深部组织充血,物理治疗（三）,针灸/按摩： 用于止痛- 颈肩痛；腰痛；肌筋膜炎；骨关节炎；网球肘,物理治疗（四）,TENS：经皮电刺激疗法（又称西洋针灸） -将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续刺激10-30分钟 分低频、高频刺激两种,药物治疗,局部外用药物全身用药 非甾体抗炎药 阿片类镇痛药 局麻药 辅助药物-镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等,局部外用药物治疗,可用各种NSAIDS乳胶剂、膏剂、贴剂、和非NSAIDS擦剂等 可缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎、表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛,全身镇痛药用药原则,用药前评估风险、关注潜在内科疾病根据患者个体情况、剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月后，根据病情选择查血，便常规，潜血及肝肾功能,NSAIDS类药物,NSAIDS类药物,NSAIDS类药物,NSAIDS类药物,NSAIDS,传统非选择性NSAIDS选择性COS-2抑制剂用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗,NSAIDS类药物,非选择性NSAIDS 抑制COX-2发挥抗炎作用 抑制COX-1引发药物不良反应 增加胃肠道、心、肾不良反应并引起血小板功能障碍选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥抗炎作用，减少不良反应,NSAIDS用药注意事项,阅读说明书评估危险因素避免同时使用两种或两种以上NSAIDS老年人宜选用安全性好的NSAIDS,NSAIDS危险因素,NSAIDS上消化道危险因素,若风险性较高 建议使用非选择性NSAIDS+H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、和胃粘膜保护剂等 或使用选择性COS-2抑制剂 对于心脑血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素,常用NSAIDS药物,丙酸衍生物：布洛芬、萘普生、洛索洛芬苯酰酸衍生物：双氯芬酸吲哚酰酸类：苏林酸、阿西美辛吡喃羧酸类：依托度酸非酸性类：奈丁美酮昔康类：美洛昔康磺胺苯酰类：尼美舒利昔布类：塞来昔布,NSAIDS药物的选择,根据所期望的药物作用持续的时间和患者对副作用的耐受性来选择；抗炎作用最强的是吲哚美辛，由于其毒副作用而应用减少；对于短期治疗而言布洛芬仍是最廉价和耐受性最好的NSAIDS药物之一，缺点是作用时间短，必须每天多次给药；,NSAIDS药物的选择,而对于一些药效长久的药物，虽然减少给药次数，半衰期长而持续的抑制环氧化酶导致胃穿孔和出血风险增加；虽然COX-2抑制剂在安全性方面有很大进步，但以下几点需要强调：,COX-2抑制剂虽然安全，但并不能发挥更好的抗炎和止痛效果，因此对于短期治疗的患者，相对便宜的非选择性药可耐受的话，从经济角度说非选择性药是最好的选择；,COX-2抑制剂并不是完全没有导致胃肠溃疡的可能，对于已经患有消化道溃疡的病人还是应该避免使用COX-2抑制剂，也有损害肾功能的可能性，因此COX-2抑制剂也不能毫无顾忌的使用。,阿片类镇痛药,NSAIDS无效或不耐受及时检测患者的疼痛程度，来调整患者的用量，避免药物依赖最常见的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等,阿片类镇痛药,目前仍然是最重要的镇痛药物；是靠激动1个或多个阿片受体来发挥其止痛效果；要获得足够的镇痛效果，取决于一种平衡状态，即一方面疼痛得到了缓解，另一方面又不被药物的副作用所困扰。,常用阿片类镇痛药,可待因曲马多羟考酮吗啡芬太尼,阿片类镇痛药的选择,所有阿片类均有一个共同的作用机制与副作用谱；吗啡在阿片类药物中仍被视为金标准； 可口服、直肠给药、静脉用药、及硬膜外给药等多种途径。但其脂溶性很差，起效时间较慢，作用时间短可作为镇痛计划的一部分，固定的时间间隔给药。,阿片类镇痛药的选择,杜冷丁：是一种合成的化合物，其脂溶性好，可以快速转运通过血脑屏障；杜冷丁是一种非常有效的镇痛药，但是给药剂量和时间间隔却很少被正确应用，75-100mg对许多患者常常是不够的；作用时间短；代谢物在肾衰病人体内蓄积，没有肾损害的患者可能发生肌痉挛或癫痫发作。,芬太尼作为一种常用的围手术期镇痛药，其镇痛效果是吗啡的50-100倍，良好的脂溶性，仅需微克剂量就能迅速起效。也常用于术后镇痛。阿片类药物种类很多，根据患者全身综合条件来选择。,自控性镇痛,病人自控性镇痛使病人自己能通过调节小剂量的阿片用药来控制疼痛，可经静脉、硬膜外及皮下；容易使用最小剂量达到有效地止痛浓度；理论上可以减低过量用药的可能性；,疼痛是一种主观体验，只有病人自己可以做出最精确的评估,有既往阿片药物使用史的病人，需要使用比第一次接触该类药物的病人更大的剂量。不要给普通门诊病人常规使用阿片药物有阿片滥用史，癌性疼痛或其他慢性疼痛的患者，用药量比普通病人大，若不能提供足够的镇痛，患者会抱怨，要求使用更多的药物，有明显的疼痛行为甚至敌意，这一行为被称作“假成瘾”。用量比术前量多50%-100%。,辅助镇痛药物,三环类抗抑郁药：阿米替林抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠神经阻滞剂：局麻药区域阻滞术后神经阻滞： 长效单次注射（布比、罗哌、丁卡因） 内置管连续泵入,封闭疗法,将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和