唇腭面裂畸形及其整复2014版

唇腭面裂畸形及其整复,四川大学华西口腔医学院唇腭裂外科郑谦,双侧完全性唇腭裂,面中裂,隐性腭裂,正中裂,面横裂,颅面裂的tessier分类,Wanderwoudesyndrome,PierreRobinsequence,非综合征型唇腭裂患者同胞、子代再发风险高于正常人群，且有明显的家族聚集性，发病原因与家族性遗传因素相关。其发病受到多基因的调控，并受到环境因素的显著影响，属多基因遗传易感性疾病。,二、发病率1.82（中国-1995）1.62（中国1996-2000）黄种人最高(1.18-2.128)白人(1.0-1.29)黑人(0.2-0.73),发病机制胚胎发育时期的融合障碍第7周：上颌突与外侧鼻突融合形成鼻底及上唇，融合障碍唇裂第8周：左、右上横突的口凹面形成一对板状突起的外侧腭突在中线融合形成硬腭顶。在前端与内侧腭突相融合。结合点为切牙孔，融合障碍双侧完全腭裂,Fusionofthefacialprominences,Comparingdevelopmentofthemedialnasal,lateralnasal,andmaxillaryprominencesbeforecontactandfusion,第7周：上颌突与外侧鼻突融合形成鼻底及上唇，融合障碍唇裂,软组织桥simonart系带,腭裂的形成,第8周：左、右上横突的口凹面形成一对板状突起的外侧腭突，在中线融合形成硬腭顶，在前端与内侧腭突相融合。结合点为切牙孔，融合障碍双侧完全腭裂。,TheprocessofMEEdisappear,Processofcleftpalateformation,致畸因素,唇腭裂是一种多基因遗传所致的先天畸形。这种多基因遗传的唇腭裂除遗传因素外，环境因素也有明确的作用。因此又称之为多因素遗传(multifactorialinheritance)疾病。,A/WySnJ和C57BL/6J小鼠胚胎移植试验,A.非易感小鼠C57BL/6J的2细胞期胚胎(非易感遗传基因）移植至B.易感小鼠A/WySnJ子宫内（易感环境）正常优良基因+不良环境基本正常基因环境因素的作用,A,易感小鼠A/WySnJ的胚胎移植至B.非易感小鼠C57BL/6J子宫内不良基因+优良环境腭裂显著降低环境因素强烈地影响基因表现型,多因素综合作用阈值学说,每个个体都存在发生唇腭裂的阈值多个易感的基因多种环境因素联合作用达到这一阈值时，畸形才会产生,明显的遗传倾向,基因总体遗传贡献率为20-50%,不同基因，贡献率（致畸强度）不同IRF612%,多为3-5%环境因素致畸贡献率为50-80%,唇腭裂的遗传风险,每对夫妇生唇腭裂的概率大约是1:700（1.6/000）已经有了一个患裂隙的小孩，下一个小孩患病风险2-5%（3.2%,200倍）如果在直系亲属中不止一个人患有裂隙，那么风险就上升为10-12%(600倍)如果裂隙伴随着综合征，家庭中唇腭裂的风险高达50%！,环境因素,是指在妊娠期前3个月内，母体的生理状态及其所处的环境药物多种维生素疾病情绪环境因素在其发生中的作用不可忽视，特别是与易感基因的综合作用，是引起胚突发育异常的重要原因,妇女吸烟与饮酒唇裂和唇腭裂的几率是正常的2倍,不同发病机制,唇裂（伴有或不伴有腭裂）与单纯性腭裂的遗传机制完全不一样,唇裂,多基因叠加效应学说单个主基因控制学说，由Biddle和Frase在1986年提出，认为遗传的易感性主要受单个隐性基因的控制多因素综合作用阈值学说，由Falconer和Carter提出,腭裂,腭裂的发生，更多的是表现为单个主要基因与环境因素相互作用的结果目前比较关注的是转化因子和转化因子在腭胚突融合期的作用,目前对唇腭裂发病机制的研究主要集中在以下两个方面：（一）人类流行病学：1、遗传流行病学在人群中寻找易感基因。2、普通流行病学寻找致畸环境因素（二）动物实验研究：建立唇腭裂动物模型，进行相关分子信号通路研究。,（一）人类流行病学,药物服用史,研究发现，母亲怀孕期间服用某些药物如维甲酸、抗惊厥剂、苯二氮卓类药物、可的松可增加患唇腭裂的风险。,营养状况,这方面流行病学研究的最大成就是证明了母亲妊娠前后补充叶酸可降低胎儿神经管畸形的发生。然而叶酸对唇腭裂的保护效应尚存在争议。有研究表明妊娠前后摄入叶酸或多种维生素可降低唇腭裂的发生，也有研究未能证实这一点。叶酸是否通过与其他因素的特定相互作用而影响唇腭裂的发生，目前尚不得而知。,母亲患病史,数种其他的疾病如恐慌症、流感、普通感冒、口面疱疹、胃肠炎、鼻窦炎、支气管炎以及心绞痛在妊娠期发作，可增加子女患唇腭裂和单纯腭裂的风险。,母亲的性格特征及行为,母亲吸烟和饮酒是否增加其子女患唇腭裂的风险，目前还存在争议。其原因可能为母亲吸烟饮酒与口面裂发病的还受到遗传因素的修饰。另外妊娠前后生活中出现的重大压力事件（如亲人的死亡、重大疾病、分居、离婚、失业）增加了唇腭裂及其他颅神经嵴畸形的发病风险。,唇腭裂的遗传学研究,以唇腭裂患者及父母组成的核心家庭为研究对象，基于核心家庭的关联研究方法是寻找唇腭裂易感基因的主要途径之一,唇腭裂的候选（易感）基因位点,以大样本人群和动物实验为基础，已经发现了一些与唇腭裂有关的染色体异常区域、候选基因和位点。通过关联和连锁研究方法，发现多个基因和位点的突变与唇腭裂的发病密切相关-IRF6、MSX1、SUMO1、MTHFR、MYH9、ZNF533、TBX22、FGF10、TGF3、TGFA、BCL3,唇腭裂易感基因SNPs,随着人类基因组物理图谱和遗传图谱的不断发展,对唇腭裂遗传标记-DNA的多态性研究进展经历了由70年代中后期建立的限制性片断长度多态性(restrictionfragmenlengthpolymorphism,RFLP),到微卫星多态性(microsatellitepolymorphismSTR),发展到近年来的单核甘酸多态性(singlenucleotidepolymorphisms,SNPs)。,唇腭裂易感基因和位点,唇腭裂的表观遗传学研究,表观遗传学（Epigenetics）是指在基因组中除了DNA和RNA序列以外，还有许多调控基因的信息，它们虽然本身不改变基因的序列，但是可以通过基因修饰，蛋白质与蛋白质、DNA和其它分子的相互作用，而影响和调节遗传基因的功能和特性，并且通过细胞分裂和增殖周期影响遗传的一门新兴学科。,表观遗传调控是连接环境因素、基因型、表型和疾病发生之间的桥梁。唇腭裂正是一种受遗传和环境暴露因素影响而发生的疾病，因此，唇腭裂的表观遗传学研究正成为新的热点。,唇腭裂易感人群的体征遗传学研究应用头影测量等方法发现唇腭裂患者父母的颅面形态结构与对照组人群之间存在着差异，某些具有特征性的颅面形态结构与唇腭裂的发病具有相关性。唇裂患者的父母亲的颅面形态主要表现为眶间距偏大鼻宽偏大、面下份高度偏大、上颌骨长宽高发育不足。这些发现有助于临床对唇腭裂发病风险进行预测。,AnnPlastSurg2007,59(4):382-387CleftPalateCraniofacJ2009,46(5):468-476JOral&MaxillofacSurg2009,38(10):1014-1021,（二）动物实验研究,单纯性腭裂（CPO）与唇裂（伴或不伴腭裂（CLP）这两种疾病的发病机制不同。目前对单纯性腭裂的研究较为深入。,腭裂的发病机制研究,通过建立各种先天性腭裂动物模型，研究发生腭裂时关键信号通路的变化，寻找拮抗物，以期对腭裂进行预防性治疗，降低其发病率。,腭发育的生物学过程,主要包括三个环节腭突生长（growth）腭突上抬（elevation）腭突融合（fusion）。腭发育是在基因的控制下由细胞信号传递与转导和调控实现的，在腭突生长、上抬和融合中任何信号分子传递在时、空、量上的失调，都有可能导致腭裂的发生。,腭突融合期的分子调控机制,Tgf3是诱导腭融合的主要因子。Tgf3基因敲除C57BL/6J小鼠表现为100%腭裂。Tgf3介导的Smad信号通路是腭上皮-间充质转化的主要通路之一。,小结,唇腭裂的确切病因及发病机制尚不明确遗传流行病学研究开始为解释唇腭裂及单纯腭裂的病因提供了新的线索。基因与环境因素相互作用可增加唇腭裂的患病风险。,唇腭裂的分类,分类：唇裂、腭裂、唇腭裂单侧、双侧完全性、不完全性、隐性裂遗传学分类：综合征型与非综合征型,PierreRobinsequence,VanderWoudesyndromeFistulainlowerlip,Incompletebilateralcleftlip,Bilateralcleftpalate(degree),Leftcompletecleftpalate(degree),左侧完全性腭裂,不完全性腭裂,Cleftsoftpalate(degree),Submucouscleftpalate,隐性腭裂,正中裂,面横裂,唇、腭裂序列治疗,唇裂畸形特点：既有组织缺损又有组织移位口轮匝肌走行异常及连续性中断骨性支架的错构,三、畸形之后果1、容貌缺陷2、语言不清3、心理障碍：自卑、内向、忧郁、焦虑、社会交际障碍、人格障碍等。4、综合征性唇腭裂：伴其它畸形，如：下唇瘘附耳先心病智力障碍,唇、腭裂序列治疗程序,出生后：接受儿科医生的辅导：患儿喂养方法及营养保障心理咨询：家长对突发事件的心理调整及对策12月龄：术前正畸、Latham、hotz夹板矫正错位之牙槽突、颌骨3-6月龄：单侧唇裂及鼻畸形的一期整复犁骨瓣硬腭修补术1-2岁：腭裂整复术鼓膜切开置管术3岁半：语音评估3-4岁：语音训练学龄前：语音较差者，咽瓣手术，改善语音唇、鼻形较差者，唇、鼻二期整复9-11岁：牙槽突裂植骨，保证尖牙萌出13岁：恒牙萌出完毕，正畸治疗排齐牙列成年人：正颌外科矫正上颌发育不足,唇腭裂的“序列治疗”（协同治疗）以外科整复为主要手段多学科协作（正畸科、耳鼻喉科、语音病理学、心理学家等）治疗目的：外形、功能、心理,唇裂修复术后效果,唇裂手术,目的：A.改善容貌1、静态（恢复正常解剖标志）2、肌功能恢复（微笑时容貌）B.改善功能(进食、语言)手术：多种,正常唇鼻解剖,Rose法:曲线直线,矩形瓣法,Tennision法定点明确，但人中嵴下13形态破坏,Millard旋转推进法瘢痕在人中嵴上,但3点下降较少,对UCLP畸形的简化与归纳,口鼻区形态可以简化一个W形状。由于唇裂的存在，这个W被破坏扭曲，要修复唇裂，就是要恢复这个W的正常形态；一旦恢复了这个W，唇裂畸形也就被顺利修复。,人中切迹角角平分线理论,角平分线上每一点到两侧唇峰的距离都相等。只要把旋转下降的切口末端点定在这个角平分线上，当裂隙缘患侧唇峰点经过旋转，下降到与健侧唇峰同一水平时，角平分线连同口鼻区的三角形也就顺利地恢复到正常对称的位置。切口末端点可以在角平分线上移动：定点越向上，切口线越长，定点越向下，切口线越短,非裂隙侧上唇切口：在皮肤、肌肉和粘膜各不相同都遵循角平分线的原则，其切口末端都位于角平分线上保证皮肤、肌肉和粘膜能获得同样的下降幅度。,梯式旋转下降的原理,梯式旋转下降法简称“华西法”,梯式旋转下降法(华西法),D1的设计梯式旋转下降法,虚线示角平分线使2535，21049。,梯式旋转下降法(华西法),本理论对国际常用手术方法相关性的统一,Millard法,Tennison法,梯式旋转下降法(华西法),双侧唇裂的原长法,定点与连线,1,2,3,改良双侧唇裂整复术,改良双侧唇裂整复术,腭裂的序列治疗四川大学华西口腔医院唇腭裂外科郑谦,不完全性腭裂,完全性腭裂,腭裂的功能障碍,腭裂语音a、过度鼻音（高鼻音）b、鼻漏气c、替代性语音,腭裂整复的目标,A.良好的语音B.减少手术对上颌骨生长的干扰,腭裂手术时机年龄最关键,初次手术年龄越小，术后VPC率越高初次手术年龄越大，术后VPC越差1岁左右是最佳时机,一期手术,1岁1岁半简单整复术式1岁半5岁单一的整复术式，采用腭裂的功能性修补术腭帆提肌重建术（Sommerlad法）Furlow反向双Z术5岁以上的患者腭咽联合整复术如果采用单一的整复术式，不管哪种术式，仅作腭成形术，腭咽闭合率低，宜加作咽成形术。可大大提高一期手术的腭咽闭合率,首要目的,正常发音,正常发音的三要素,首要基础结构正常,通过手术，恢复腭部正常解剖结构一、封闭裂隙,Langenbeck法(1861),多种减张技术,硬腭松弛切口，两侧腭瓣内移（、X）剪断腭腱膜（）松解腭大神经血管束（）松解翼钩基部骨膜（）凿断翼钩（X）剪断腭帆张肌（）,功能正常决定因素,完全的腭咽闭合足够的软腭长度二、延长软腭,腭咽闭合示意图VelopharyngealClosure(VPC),二、延长软腭的技术,切断腭瓣前端（小年龄X,5岁以上的大年龄患者）松解腭大神经血管束（）剪断腭腱膜（）剪断鼻腔粘膜（X）,SalyerandBardach:AtlasofCraniofacial&CleftSurgery,Vol.II,“横断腭帆张肌腱膜最重要”CourtCutting,M.D,SalyerandBardach:AtlasofCraniofacial&CleftSurgery,Vol.II,FURLOW1978DOUBLEOPPOSINGZ-PALATOPLASTY,腭咽解剖(腭裂),腭帆提肌斜向前内，附着于裂隙旁的腭腱膜的1/2-2/3区域,软腭肌肉复位，功能性重建,Braithwaite（1964年）：异常走向的软腭肌群矫正Kriens:1969年提出“功能性肌肉重建”的概念Furlow(1978年)DoubleopposingZ-plastyCutting:1995年详细介绍了软腭肌肉重建技术Sommerlad:2003年，在显微镜下精细解剖软腭肌群，肌肉复位，功能性重建,术后效果,好结果完全的腭咽闭合坏结果上颌骨生长抑制,两种软腭肌功能重建术效果的比较334例一期整复结果,腭瓣内移的后遗症,上颌骨生长抑制初次手术的年龄越小，畸形越严重。,裸露骨面,我们的思考,这是疾病的必然？还是人为的因素？手术医生做了一件好事还是坏事？重新审视传统的腭裂整复方法已刻不容缓！,传统封闭裂隙的错觉印象,两侧腭瓣必须向裂隙移动才能完成，在硬腭两侧做松弛切口在所难免这其实是一种想当然的误区，是人们从平面几何角度形成的错觉印象,不作松弛切口关闭腭裂裂隙的几何学基础,两侧腭瓣的实际宽度弧线长度大于我们视觉上所感知的腭瓣的宽度，即牙龈缘到裂隙缘的直线距离,彻底的腭帆提肌复位重建术RadicaldissectionandRetropositionandReconstructionofthepalatalmusculatureSommerlad2003操作要点,1、剖开裂隙边缘2、掀起硬腭区粘骨膜3、在腭腱膜及其附丽肌肉的浅面与软腭粘液腺组织之间，锐性分离，掀起口腔侧粘膜下复合层，该复合层约占软腭厚度的1/2。,4、松解患侧鼻腔粘膜5、掀起健侧犁骨瓣6、剥离腭腱膜在硬腭后缘的附丽7、剥离腭大神经血管束周围附丽的纤维结缔组织通过上述4个步骤，可使鼻腔侧粘骨膜向裂隙区移动，然后直接拉拢缝合，封闭裂隙,软腭肌肉的解剖复位将斜向前内的软腭肌纤维连同其附丽的腭腱膜与鼻腔侧粘膜，锐性分离分离的层面在鼻腔粘膜与腭腱膜(前份)及肌膜(后份)之间切开肌肉层、直至显露“兰色”的鼻腔粘膜层,剥离范围：内侧距中线3mm，前达硬腭后缘，后达悬雍垂基部，前外侧须切断腭腱膜与翼钩的附丽(活动的腭帆张肌肌腱保留)，并切断腭帆提肌附于翼钩的前外侧束。,解剖完毕后，可见游离出的腭帆提肌肌组呈圆柱状，牵拉肌肉，可见肌柱从咽侧壁入口处进入软腭，肌肉能在入口处自由伸缩，肌肉从原来的前斜向转为水平向，后移至悬雍垂前方而无明显牵制。,重建“腭帆提肌吊带”两侧的腭帆提肌肌束在中线对接圆柱状肌束复位，尽量后置,缝合口腔粘膜，关闭正中裂隙肌肉前份-鼻侧残留肌肉-口腔粘膜的三层贯穿缝合，使肌肉固定在靠后的位置上肌环前方与硬腭之间行口腔-鼻腔粘膜的贯穿缝合1-2针，以消除死腔如果缝合时张力较大，需加作：侧方松驰切口(一侧或双侧),我们的应用体会,裸眼下操作仍然能达到理想的腭帆提肌解剖和复位。只要在术中先实现了软腭肌肉（腭帆提肌）的解剖复位，软腭裂隙的封闭操作就会随之变得相对容易。腭帆提肌向内、向后旋转复位，“腭帆提肌吊带后移，软腭上抬的“膝点”后移，有效软腭长度增加，更有利于VPC。边缝合边按需做松弛切口，可大大减少作松弛切口的比例。裂隙可在低张力的情况下拉拢缝合。上述做法并未增加腭裂术后瘘孔的发生率,Sommerlad腭帆提肌重建术,两大特点：对腭帆提肌进行彻底的复位与重建尽量不在硬腭上做松弛切口，避免出现硬腭裸露骨面两大优点：有效恢复软腭的功能性长度，既考虑到了正常的语音恢复又兼顾了上颌骨的正常生长发育，术后瘢痕少，对颌骨生长发育影响小缺点：操作精细，易误伤腭帆提肌，口腔粘膜层延期愈合率增加。,腭裂的综合治疗一、腭裂的语音治疗（手术、语训）二、腭裂中耳疾患的治疗三、腭裂上颌骨上颌骨生长不足的治疗,高发性：发生率大约为40100%，远远高于相同年龄段的正常人群。表现为：鼓膜内陷、鼓膜充血、穿孔异常鼓室压中耳积液（鼓室图呈B型）传导性听力损害等12岁以下的幼儿多见在腭裂修补术时应同期行鼓膜切开置管术,腭裂中耳疾患的治疗,腭裂术后的语音训练,是与腭裂手术同等重要的治疗手段是腭裂序列治疗中的重要组成部分,语音治疗的适应证,1、术后虽有良好的腭咽闭合，但仍发音不清2、患儿能合作，无智力障碍3、无听力障碍4、术后6个月较好,腭裂伴发中耳炎的特点与治疗,腭裂患者中耳炎的发现,1878年德国医生Alt首次报道7岁龄腭裂患儿在腭裂修补术后外耳道流脓自行停止，听力好转。腭裂性中耳炎才逐渐受到关注目前，对腭裂患者中耳炎的治疗已成为腭裂序列治疗的重要内容之一,腭裂伴发的中耳炎概述,腭裂患者高发一种非特异性的非化脓性炎症渗出性中耳炎（Otitismediawitheffusion，OME）以中耳积液，听力下降为主要特征无炎症的红、肿、热、痛表现,咽鼓管,咽鼓管咽口,腭帆提肌,腭帆张肌,四大特点,高发性40%100%隐匿性绝大部分家长未察觉患儿有中耳积液、听力不良潜在危害性长期的中耳