肝性脑病的诊治(全国二会会谢青

,肝 性 脑 病 的 诊 治,上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 谢青,急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于肝硬化门体静脉吻合术后 (shunt)暴发性肝功能衰竭是代谢紊乱性中枢神经系统综合征，其特征性的表现为性格行为改变智力损害意识障碍,肝性脑病（HE）的定义,肝性脑病（HE）的分类,A型,B型,C型,肝硬化及门脉高压/或门体分流的脑病,急性肝衰的脑病,存在门体分流而无内在肝细胞疾病的脑病,发作性脑病,诱发,自发,复发,持续性脑病,轻,重,治疗依赖,轻微脑病,Working Party at the 1998 World Congress of Gastroenterolgy,肝性脑病的诱因,消化道出血感染精神性药物饮食不当尿毒症,利尿剂脱水便秘/腹泻低钾或高钾血症低钠血症,凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因,多种因素成为肝性脑病的诱因,肝性脑病的发病机制,病理生理基础肝细胞功能衰竭 + 门体分流肝病 (内因) 脑病 (结果) (诱因)多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结果,HE 发病机制还不是很清楚达成共识的机制：血氨水平升高 炎性反应,星型胶质细胞肿胀脑内液体积蓄、脑水肿,肝性脑病的分级,肝性脑病分级,睡眠障碍,欣快/抑郁,行为异常,定向力障碍,嗜睡,精神模糊,意识丧失,精神症状,神经症状,扑翼样震颤,言语不清,昏迷,眼球震颤,共济失调,反射改变,反射消失,临床上应引起重视的一种肝性脑病-轻微型肝性脑病(MHE),有肝病及门体分流基础无肝性脑病症状心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常,定义：,特点：,常规的临床检查无病理异常神经精神测试显示有智能和运动功能的改变注意力减低 日常生活方式的改变 (疲劳)睡眠清醒周期紊乱认知力削弱运动功能变化,发生率：占肝硬化患者30-84%*严重影响健康相关的生活质量操作与反应能力下降是发生意外的原因之一最后可发生肝性脑病,轻微型肝性脑病：诊治意义,无损伤,轻微型,I级,II级,III级,VI级,肝性脑病,严重程度,隐性HE（Covert）,显性HE（Overt）,J.S.Bajaj et al. Alimentary Pharmacology and therapeutics 2011;33:739-747,轻微型肝性脑病：诊断方法,神经生理学测试,脑电图（EEG）:- 平均的主要节率改变听觉诱发电位:- p300潜伏期延长,神经心理学测试,数字连接试验A和B连线试验连续打点试验数字符号试验,缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、操作繁琐等,轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点,肝性脑病的治疗,目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准,肝性脑病：处理,查明及去除诱因,减少肠内氮质,长期治疗的估计,治疗原则,肝性脑病的处理,排除脑病的其他原因,识别脑病的可能原因,肝性脑病的经验治疗,低氧高钙酸中毒尿毒症对CNS药物的敏感性电解质改变癫痫或中风前颅内出血CNS脓毒血症脑水肿或颅内高压低糖血症胰腺性脑病药物中毒,脓毒血症胃肠道出血便秘蛋白摄入过多脱水CNS活性药物乳果糖治疗依从性差低钾和/或碱中毒麻醉前小肠阻塞尿毒症肝癌严重肝损,乳果糖 15-30ml, BIW,po利福昔明 550mg,BIW,po新霉素 500mg,Qid,po万古霉素 250mg,Qid,po氟马西尼 1-3mg,iv,在肝性脑病处理中需要注意的若干问题,一、关于肝性脑病与脑水肿的问题,肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。,脑水肿,脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症其发生与肝性脑病的分级相关脑水肿很少见于III级肝性脑病患者中当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%35%、65%75%甚至更高,甘露醇：治疗脑水肿的 主要方法注意：快速滴注或推注！,全身适度降温疗法（3234），亦可以防治脑水肿。,电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的预测因子反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRI确诊,二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题,血清钠120mmol/l，以限制水的摄入为主血清钠80% 症状改善或消失,口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用,利福昔明合用乳果糖,有效控制症状 和体征耐受性好,减少产氨菌群 有协同作用,鸟氨酸-门冬氨酸： L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA)提供尿素及谷氨酰胺合成的基质氮源性负荷时预防氨的增加126例肝硬化、高血氨、HE患者LOLA组：LOLA 20g iv/4h7天安慰剂组：不用LOLA结果：LOLA组血氨，临床改善，生理检测好转,鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用,增强肝脏清除氨的能力,四、其他治疗措施,人工肝脏支持肝移植： 有效的治疗方法干/肝细胞移植,分子吸附再循环系统（MARS）,轻微肝性脑病诊治流程,An Algosith in for the management of Hepatic Gricephalopathy Berk PD KD Mullen .et al Seminars in Liver Disease 2007 27.Suppl 2. 32-47,肝硬化Child Pugh A级、轻微、或无HE症状神经系检查正常,PSE症状心理智能检测,如无心理智能检测方法，而临床高度怀疑轻微HE，治疗试验,PSE试验记分在正常范围,2个或2个以上PSE检测方法记分2个正常的标准差,患者出现神经系统症状或6个月后再检测,轻微HE诊断成立,启用乳果糖治疗,乳果糖治疗失败或不耐受，改用利福昔明,显性HE诊治流程,肝硬化Child Pugh A.B或C级临床有HE症状或体征,查明诱因了解生命体征及容量状况有否出血与感染有否低O2、低血糖、贫血、低钾代谢性碱中毒及其它代谢异常大脑MR或CT神经系统可能的异常,纠正诱因去除镇静或安眠药Iv补液，纠正电解质失衡控制出血治疗感染,I-级HE开始乳果糖治疗2-3次大便/日如乳果糖不耐受或无效利福昔明或LOLA如证实蛋白不耐受植物饮食补ZN, BCAA如持续或反复发作HE肝移植,-级HE收入院（ICU）支持治疗，注意气道，抗菌素，TPN, 必要时人工呼吸乳果糖（灌肠或肠内用药）如乳果糖不耐受或无效利福昔明（LOLA）昏迷病人考虑用氟马西尼肝移植,总 结,HE是