分娩方式的选择

,分娩方式的选择,广东医学院附属医院妇产科,剖腹产术？,剖宫产术（医学术语）是挽救产妇及新生儿生命的有效手段,二、剖宫产是最好的分娩方式吗,世界卫生组织（WHO）把剖宫产率降到15%以下的目标。目前发达国家的剖宫产率5%20%。我国与国外的变化模式相似：50年代剖宫产率仅为3%5%，70年代以前仅为5%10%，80年代以后快速上升至30%以上，甚至超过了40%。当前国内大部分城市医院剖宫产率在40%以上，少数已超过60%，某些医院已上升至70%以上，个别医院甚至达到惊人的100%。,在2000年“全国妇产科第11届专题会议”上，报道全国多数医院剖宫产率均保持在50%以上，目前仍在普遍、持续上升。其特点是：大城市大于中城市，中城市大于小城市；城市大于农村；高收入者大于低收入者。,为什么剖宫产率这么高呢？,社会因素：指产妇无任何手术指征，但拒绝阴道试产，入院后坚决主动要求行剖宫产术。这主要因产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识。资料显示，1994年因“社会因素”手术者北京为10.68%，上海为10.15%，重庆略低为7.45%，多与以下情况有关：,（1）独生儿子女政策的实施，使产科医师必须承担其他科医师所没有的巨大社会压力，往往只好顺从产妇及家属的意愿。（2）优生优育的愿望，不仅要求围生儿存活，还要保证其今后发育正常，所以产妇家属不愿让胎儿有丝毫围生期缺氧及产伤的风险。（3）多年前的舆论的导向宣传，对人们产生了根深蒂固的印象，什么“剖宫产儿聪明”，“剖宫产后体形好”，以至于对剖宫产的利与弊根本听不进去。,（4）法律意识和维权意识的提高与对分娩的高风险性认识不足，两者之间不相适应；产科医师的工作也缺乏有力的法律保护，常常处于被指责地位，被迫答应手术而结束分娩。（5）年轻产妇不愿忍受长时间分娩过程中的疼痛，家属也不愿意焦急等待，干脆拒绝阴道试产。再加上顾虑阴道试产失败还要行剖宫产术，与其受“二茬罪”还不如直接手术完事。（6）担心经过阴道分娩会使产道松弛影响日后的性生活和谐，又怕产道挤压胎头而影响新生儿将来的智力发育。,（7）满足产妇及家属对分娩时间的特殊要求，比如选择“吉利数字”，“黄道吉日”作为分娩日. （8）来自上级、朋友、熟人的“关照”，使得产科医师不好直接交待容易发生的意外情况，再加上阴道分娩时间长，可变因素多，承担风险大；而剖宫产由于手术时间短，风险小，成就感又大，干脆“一刀切”解决问题。（9）剖宫产率的高低与居民平均收入成正比，认为“花点钱应能解决一切”的思想也促使剖宫产率越来越高。,医源因素：（1）“社会因素”导致了产科医师掌握手术指征远远脱离了单纯医学指征的范围，使剖宫产术成了所有手术中理由最多、受各种社会因素影响最严重的一种手术。（2）产前教育和围生保健的相对不足。孕妇中高龄比例不断增加，多数孕妇选择剖宫产术。,（3）合理的剖宫产指征也在不断增加。由于围生医学和分娩生理病理及麻醉医学的研究进展，使过去认为是剖宫产禁忌的高危妊娠如先兆子痫、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等，逐渐改用剖宫产来结束分娩，这确实降低了孕产妇及围生儿的病死率。以往使用的高、中位产钳已逐步被剖宫产术所代替；而臀位分娩后出头困难之程度在分娩前难以做出准确估计，而臀牵引术又易造成新生儿产伤，故臀位分娩基本上被剖宫产术所替代。,（4）B超诊断为“脐绕颈”、“羊水过少”者纷纷要求剖宫产。而大量实践证明，脐带绕颈者只要有效脐带大于30cm，经阴道分娩仍是安全的。（5）引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。,（6）高龄初产者增多，要求剖宫产者也随之增多。又鉴于年轻妇女妇科炎症日益增多而导致不孕症患者也增多，求助于“试管婴儿”，由引因“珍贵儿”而行剖宫产者也随之增多。而35岁以上产妇多数仍可经阴道平安分娩。,（7）年轻一代产科医师由于处理难产经验不足及阴道助产能力下降也是剖宫产率增高的原因。近20年来中青年产科医师剖宫产技术越来越熟练，相比之下亲自观察产程的机会却越来越少，势必造成产程中发现及处理难产的经验越来越少，随之带来施行阴道助产的机会也越来越少。久而久之就把剖宫产术当作处理一切困难情况的惟一“法宝”。这样下去，势必造成医师一代比一代处理难产和阴道助产的能力会越来越低。,三、剖宫产的适应症,1、产道异常：头盆不称软产道异常：宫颈小肿，产道先天性发 育异常2、产力异常：原发或继发性宫缩乏力，经处理无效者,3、胎儿异常：胎位不正：横位、臀位、颌位、高直后位、枕后位等胎儿宫内窘迫脐带脱垂，胎儿存活胎儿过大，估计4000g，可能头不称,4、妊娠合并症和并发症产前出血：前置胎盘、胎盘早剥、宫颈疤痕出血疤痕子宫：有剖宫产史不足三年，子宫肌瘤剔除术后合并严重的肺疾病、糖尿病、肾病、高血压、重度子痫前期、肝内胆汁淤积症等。做过产道手术：如瘘修补术或会阴度裂修补术。,先兆子宫破裂或子宫破裂高龄初产35岁，多年不育，珍贵胎儿，反复流产，难产史胎儿畸形，对母体造成伤害，如连体畸形，大头儿，大腹儿等,四、剖宫产术后的并发症,1、产妇方面伤口裂开，感染：腹壁、子宫切口术中术后大出血或晚期术后出血、羊水栓塞产妇内脏组织器官损伤：膀胱、肠管、尿管等盆腔损伤 ：肠管、大网膜子宫附件粘连 腹痛：无诱因经常腹痛、痛经、月经失调、性交痛等,2、新生儿方面湿肺、肺不张、窒息等脑缺血缺氧胎儿损伤、骨折,分娩方式谁来定？,一般孕37周左右，有经验的医生会全面评价孕妇怀孕过程是否顺利，有无合并症、胎儿大小、胎位、骨盆情况等做出综合判断，决定可以自然分娩还是应该剖腹产。没有绝对剖腹产指证的孕