MUSCAT综合征

.MUSCAT综合征抗精神病药或神经安定药恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS)又称恶性症候群，为抗精神病药的严重不良反应之一，临床表现以高热、肌强直、意识状态改变、植物神经功能紊乱为主要特征, 可将其归结为MUSCAT综合征（M=Muscular Rigidity ，肌肉强直;U=Unconscious, 意识障碍; S=Sweating，出汗; C=CK raised，肌酸磷酸激酶升高 ; A= Autonomic instability，自主神经系统功能不稳定,血压、心率的波动及大小便功能潴留或失禁; T=temperature raised，体温升高）, 多见于接受抗精神病药物治疗的病人快速的增加剂量及应用高效价药物大剂量治疗时，而体力损耗、脱水、低钠.、甲亢或大脑疾患都可增加该综合征的发生率。发生率国内报道为0.12%0.2%，欧美为0.07%1.4%, 死亡率为1530%。因为该类综合征以神经系统症状起病，往往发病后即被送往神经内科急症，临床症状上又极易与脑血管意外和脑炎混淆，所以经常会出现误诊、漏诊，特此综述如下。病因及发病机理其病理生理学过程尚未完全阐明，但大致与三个系统的异常有关，即中枢多巴胺系统，肌肉膜系统及植物神经系统。NMS可见于所有的典型及非典型抗精神病药物，其中氟哌啶醇（hadol）和三氟拉嗪（trifluperazine）最为常见，而在同时接受锂剂和氟哌啶醇治疗的病人最为危险。引发该综合征的药物主要有二类：中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶、胃复安（metoclopramine）、甲哌氯丙胺（prochlorperazine）；精神病科常用的神经安定类药如丁酰苯（butyrophenone），吩噻嗪（phenothiazine），硫蒽（thioxanthines）和氯氮平（clozapine）与多巴胺受体拮抗剂等。多巴胺能激动药，主要用于治疗帕金森病，如果突然停药，可诱发NMS。多巴胺是体温调节中枢与纹状体运动通路之间的神经递质，突然停药可干扰多巴胺能神经活性，导致体温调节失控和帕金森氏病病情加重，由于肌肉过度活动可致产热增加，在体温调节失灵的情况下可导致病人高热。另外，致幻剂亦有引起该综合征的报道。因此，在服用抗精神病药物或帕金森氏病病程中如果出现高热，同时伴有自主神经系统不稳定、神志改变和血清肌酸激酶升高，而临床检查并无明显感染源时，应怀疑药物引起的MUSCAT综合征。临床表现1 主要的临床症状为经典的三联征：包括植物神经系统症状，锥体外系体征及意识、认知功能的改变。植物神经系统症状包括发热（体温可超过40，且往往在运动系统症状突出之前达到高峰）、血压不稳定、呼吸急促、心率失常及两便失禁或潴留；最常见的锥体外系体征包括强直（90%）和震颤（56%），肌张力减低和舞蹈症状亦有报道；智能状态的改变可见于75%的病人，开始表现为嗜睡和意识模糊，而后可进展为昏迷。2 其他症状还包括癫痫发作，锥体束征及眼球浮动。一旦症状发生则进展非常迅速，严重者在72小时内便达到高峰。有一些病例症状轻微，可以在无任何干预的情况下症状消失，症状可持续8小时到40天不等。如果能够早期诊断、及时治疗的话，仅有5%的死亡率。如果未接受任何治疗的话，其自然病程往往超过数周，而如果积极治疗病情将在48-72小时内缓解。绝大多数幸存的患者完全康复，而有一些则留有持久性的震颤麻痹、共济失调和痴呆。实验室检查75%患者有血清CPK显著升高和白细胞增多；95%病人有铁缺乏；CSF通常正常；EEG示弥漫性慢波；ECG示心率失常；少数病人有肌红蛋白血症及肌红蛋白尿。诊断标准1 临床症状必备以下四项改变;(1) 有意识浑浊、幻觉、缄默症、昏睡或昏迷等不同程度的意识障碍，但不包括兴奋、焦虑等非特异性所见；(2) 肌强直；（3）发热：高热，口温在39以上，不足24小时的轻度一过性发热属非特异性所见；（4）植物神经系统症状：具备以下2条以上，脉搏90次/分；呼吸25 次/分；收缩压、舒张压分别变动30及15mmHg以上；多汗；尿便失禁或潴留。2 辅助检查：CK、白细胞升高为非特异性。如果缺少以上4项改变之一，仅根据辅助检查不应诊断为NMS。鉴别诊断1 血清素综合征（serotonin syndrome）：是由药物引起的高血清素状态，临床表现与NMS甚为相似，但两者的治疗迥然不同，所以应注意鉴别，如单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、5HT选择性再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药、阿片类止痛剂、抗偏头痛药物等的应用均可导致该综合征的发生，个体差异性大，有时治疗剂量即可诱发，注意近期有无合用肝药酶抑制剂。与NMS的鉴别点在于前者无使用神经安定药的历史并且伴有瞳孔的散大和肠鸣音亢进。其治疗可应用氯丙嗪、赛庚啶、氟哌啶醇、劳拉西泮、普奈洛尔、硝酸甘油等药物。如果SS被误诊为NMS而给予溴隐亭治疗，而溴隐亭可使脑中血清素的含量增加，反而会使病情恶化。2 发烧和活动障碍也可发生于脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、热休克、锂中毒、原发性或药物继发性帕金森病，需作鉴别诊断。这类病人中常有感染、热中暑、恶性高热、酒精戒断或苯二氮卓类药戒断等病因可查，且可出现无法有效控制的致命性紧张型神志障碍、活动障碍和持续高热。治疗1 立即停用致病性抗精神病药物；如因抗帕金森病药物的中断引发的该病，应立即恢复用药。2 补液、物理降温：冰毯、酒精擦浴等辅助降温的同时给予静脉或经胃肠道补液以保证水和电解质的平衡；必要时辅助通气.；如存在肌红蛋白血症，需大量输液以预防肾功能衰竭。3 药物治疗.（1）丹曲洛林钠（Dantrolene sodium钙通道阻滞剂，肌松剂）和溴隐亭（bromocriptine），可联合也可单独用药。这些药物可降低死亡率和缩短病程。丹曲洛林钠可以经胃肠外途径给药，也可口服，从2-3mg/kd/d开始，分三次使用，最大剂量为10mg/kg/day，该药可降低肌强直和改善高热。溴隐亭可以口服或通过胃管给药，初始剂量为2.5mg, tid, 每24小时增加2.5mg直到起效, 但最大剂量不能超过60mg每天。如果两药同时应用，多建议丹曲洛林钠静脉给药，而溴隐亭采用口服，一旦症状开始缓解，应立即停用丹曲洛林钠，溴隐亭改维持量，因为丹曲洛林钠容易造成肝功损伤。对原先口服精神抑制药的患者的治疗至少需要10天，而对那些非肠道途径应用精神抑制药的患者治疗则需2-3周。（2）其他的治疗还包括左旋多巴，协良行（pergolide），异博定，苯二氮卓(BZ)类药物、琥珀胆碱、非去极化肌松药和挥发性麻醉药，但琥珀胆碱有可能引起高钾血症。4 特殊治疗：电休克治疗（ElectricConvulsiveTherapy,简称ECT）和血液透析。5 如果