肝功能衰竭的诊断和治疗进展

乙型肝炎肝衰竭治疗进展,中山大学附属第三医院感染科徐启桓,肝衰竭的分型,急性肝衰竭 起病急,2 周内出现度以上肝性脑病 为特征的肝衰竭临床表现亚急性肝衰竭 起病较急,15 日26 周出现肝衰竭的临 床表现慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性 肝功能失代偿临床表现慢性肝衰竭 在肝硬化基础上出现慢性肝功能失代偿 临床表现,肝功能衰竭的预后评估,肝衰竭病情发展快病死率高达50-70% 预后评估意义：通过对患者的一些客观临床指标评分以判断患者生存机会的大小，有利于肝移植的合理治疗 评估分为：静态检验指标：ALB、PT、TBIL 动态检验指标:吲哚菁绿（ICG)清 除试验 常用预后评估模型：CTP、KCH、MELD等，均有不足,Kings College Criteria ( KCH )标准:,目前应用最为广泛的急性肝衰竭预后判断模型对乙酰氨基酚引起：pH 100 s+血肌酐300mol/L+(肝性脑病III/IV 级)非对乙酰氨基酚引起：PT 100 s ( INR 6. 5) (不论肝性脑病等级)或具有以下任意3 项:未明原因ALF; 年龄 40 岁；从黄疸出现到肝性脑病发生 7d；PT 50 s(INR 3.5); 血胆红素 300mol/L,Model for end-stage liver disease,根据Cr、TB、 INR 来计算,公式如下:MELD 分值= 3.78lg(TBmg/dL)+ 11.2 lg (INR)+ 9.57lg(Crmg/dL)+ 6.4病因(1或0）（胆汁性或酒精性为0，其他为1） MELD 35 分是判断患者生存或死亡的最佳分界点,灵敏度和特异度分别为86% 和75%,乙肝肝衰竭的治疗,尚无特效的治疗方法，目前仍强调综合治疗1.基础支持治疗 重症监护;绝对卧床休息 高糖、低脂、清淡易消化的饮食 补充白蛋白、新鲜血浆,或凝血因子 维持水电解质及酸碱平衡 注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院感染,肝衰竭的治疗,2.并发症治疗 肝性脑病 分为:急性肝衰竭相关肝性脑病;门-体分流相关肝性脑病;与肝硬化及门脉高压和/ 或门-体分流相关肝性脑病 治疗主要包括: 积极去除诱因;限制饮食中的蛋白摄入;抑制肠道细菌;口服或高位灌肠乳果糖;酌情选择精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等降氨药物;酌情应用支链氨基酸,肝衰竭的治疗,颅内压升高的预防和处理 患者出现级脑病是转入ICU 的指征 对级或级脑病的患者进行气管插管以维持呼吸通畅。患者床头抬高30 度,尽量减少刺激 狂躁者可酌情使用低剂量短效的苯二氮卓 类药物处理 用乳果糖降低血氨水平以防和治脑水肿,肝衰竭的治疗,甘露醇： 静脉给予甘露醇渗透性利尿短期内可有效减轻脑水肿 高渗氯化钠: 一个小样本临床对照试验,发现输注30%的高渗盐水、维持血钠在145155 mmol/L, 有助于降低颅压,肝衰竭的治疗,高通气: 可迅速降低颅压 ,作用时间短暂, 如一般处理措施和用甘露醇后仍不能控制颅压 ,可考虑临时性使用高通气 低体温疗法： 临床研究证实, 将颅压重度升高的ALF患者体温降至32 可有效降低颅内压, 使患者安全过渡至肝移植,肝衰竭的治疗,防治出血 定期补充新鲜血浆及凝血酶原复合物 使用H2 受体阻断剂或质子泵抑制剂预防因应激性溃疡导致的酸相关性胃肠道出血。对门脉高压性出血,首选生长抑素类似物,或垂体后叶素, 或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗 应维持血小板50 109 / L 以上,肝衰竭的治疗,肝肾综合征 避免肾毒性药物、造影剂等, 维持有效血流灌注, 选用连续性静脉- 静脉血液滤(CVVH) ，效果优于血液透析 扩张肾动脉的药物如多巴胺、前列腺素类似物等效果不佳, 不再推荐使用。应用特利加压素与白蛋白联合, 增加肌酐清除率。 但ALF患者应慎用特利加压素, 以免因脑血流量增加而加重脑水肿。,肝衰竭的治疗,继发感染 是仅次于脑水肿的死亡原因之一。所有肝衰竭患者都存在高风险的获得性细菌、真菌感染和败血症 感染多发生于胆道、腹腔、呼吸道、泌尿道等 常见病原体为大肠埃希菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌及假丝酵母菌等 有学者主张,对于肝衰竭患者不管有无感染迹象,均常规预防性应用全身性抗生素,但这并不能明显降低病死率,肝衰竭的治疗,3.肝移植 为治疗肝衰竭，提高生存率的切实有效的手段 活体供肝进行肝移植的经验相对较少 有生命危险肝衰竭是紧急肝移植的指征。移植后的短期存活率高达80 %90 % ,等待肝移植患者中有10 %40 %在等待肝源期间死亡 拉米夫定及高价乙肝免疫球蛋白制剂已在防治移植术后HBV再感染取得了良好的效果,肝衰竭的治疗,4.人工肝支持系统在肝衰竭患者等待肝移植过程中发挥桥梁作用 人工肝支持系统包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合生物型人工肝三种类型。生物型和混合型是发展的方向 当前对肝支持系统评价有分歧,肝衰竭的治疗,5.肝干细胞移植治疗 当前研究的一大热点 目前用于肝衰竭治疗的干细胞包括骨髓干细胞、脐血干细胞和胚胎干细胞 国内有人采用自体骨髓干细胞移植治疗肝衰竭和失代偿肝硬化取得了一些可喜的进展,但疗效及安全性仍需进一步评价,抗病毒治疗,关于乙型肝炎相关肝衰竭患者的抗病毒治疗问题尚存在争议。无需抗病毒治疗的原因是：肝炎病毒只起启动作用，免疫病理损伤是病情发展的关键，强烈的免疫反应可以部分或有效地清除HBV，并不需要抗病毒治疗。,需抗病毒的原因,（1） HBV感染是肝衰竭发生的始动因子，持续的病毒复制可加速病情向晚期发展，大量病毒也可直接引起肝细胞的损害。,需抗病毒的原因,（2） 抗病毒药物能使HBV的复制迅速受到抑制，减少病毒在肝细胞间的相互传播，使新生的肝细胞免受HBV感染，肝细胞膜上的靶抗原表达减少，降低了细胞毒性T细胞对感染肝细胞的攻击，抗病毒治疗对肝衰竭本身无明显逆转作用，但多能有效抑制HBV的复制，避免反复多次免疫损伤。,需抗病毒的原因,（3）临床上停用拉米夫定后出现肝衰竭者，如早期重新使用，可减缓肝衰竭进一步向晚期发展，支持肝衰竭需抗病毒治疗的观点。,抗病毒治疗研究进展,2010 中国慢性乙型肝炎防治指南建议对于重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗(III)。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBV DNA可检测，均应使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗(III)。,抗病毒治疗研究进展,国内有较多研究报道高病毒载量（HBV DNA10e5copy/ml）的患者病死率高于低病毒载量（HBV DNA10e5copy/ml）的患者，高病毒载量患者预后不良可能与机体未能早期清除病毒、在发生肝功能衰竭时仍继续激发免疫清除导致肝细胞进一步破坏有关，其机制尚有待进一步明确。,抗病毒治疗研究进展,在HBV DNA10e5copy/ml的患者中加用抗病毒治疗可明显降低死亡率，认为抗病毒治疗在降低HBV高载量组病死率中起关键作用。,抗病毒治疗研究进展,慢性重型肝炎的抗病毒治疗是否有效亦与抗病毒治疗的时机有关。在发病早期应用抗病毒治疗可获得较高的存活率，而对于晚期患者，并不能明显改善患者的临床症状和病死率。,本院相关研究,恩替卡韦在乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭中的应用研究,病例选择,入选病例：2007年1月至2008年1月的住院患者，共183例男164例，年龄1567岁，平均38.2岁女19例，年龄3068岁，平均49.4岁*诊断均符合2006年肝衰竭诊疗指南中病毒性肝炎，慢性，乙型，慢加急性肝功能衰竭的诊断标准。*排除HAV、HCV、HDV、HEV重叠感染；*排除自身免疫性肝炎，肝豆状核变性、慢性胆汁淤积症、慢性淤胆性肝炎、原发性硬化性胆管炎、酒精性肝炎、药物性肝炎等。*排除HIV感染，无其他基础疾病。,治疗方法,疗效判定,存活：患者在治疗及随访期间临床症状好转，黄疸消退。死亡：包括治疗期间死亡及由于病情加重恶化自动出院后死亡。,结 果,一、治疗前两组患者各项指标比较,结 果,二、 治疗前两组患者中慢加急性肝功能衰竭分期的构成比