肝功能衰竭的诊断和处理0

丽水市中心医院感染科 杨杰,肝功能衰竭的诊断和治疗,定义：肝功能衰竭,肝细胞大量坏死出现严重肝功能障碍和肝性脑病一组临床综合征,肝衰竭的分类,急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭,急性肝衰竭,急性起病，无肝病基础起病2周内出现肝衰竭症状以肝性脑病为主要特征,亚急性肝衰竭,起病较急，无基础肝病基础起病2周-26周出现肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征,慢加急性肝衰竭,慢性肝病基础上4周内出现肝衰竭表现,慢性肝衰竭,肝硬化基础上腹水、肝性脑病为主要表现慢性肝功能失代偿的表现,病 因,我国病毒性肝炎（HBV）；药物、肝毒性物质（乙醇、化学制剂等）欧美药物急性、亚急性肝功能衰竭酒精慢性、慢加急性肝功能衰竭儿童遗传代谢性疾病等,肝衰竭的病因,肝衰竭的发病机制,宿主因素病毒因素毒素因素代谢因素,宿主因素,遗传背景宿主免疫 爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞（细胞毒性T细胞），能表达大量的Fas配体，与肝细胞膜上的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。,肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件CTL为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要因素,病毒因素,病毒对肝脏的直接作用 过度表达HBsAg导致肝细胞损害 HBV的X蛋白引起肝细胞损害HBV基因变异可引起肝细胞坏死,Kupffer细胞功能严重受损肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。,毒素因素,内毒素吸收异常与下列因素有关（1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。,内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。2.肝细胞毒性作用。3.肝实质细胞及其介质作用。,肝脏微循环障碍肝细胞营养不良机体营养消化不良药物难以进入肝脏代谢废物难以排出肝脏,代谢因素,早 期极度乏力，伴有严重消化道症状黄疸进行性加深有出血倾向 30%PTA40%未出现肝性脑病、腹水,分 期,中 期出现度以下肝性脑病、明显腹水、感染出血倾向明显（出血点、瘀斑） 20%PTA30%,分 期,晚 期出现严重并发症（任一）：度以上肝性脑病、消化道大出血、严重感染、肝肾综合征严重出血倾向（注射部位瘀斑） PTA20%,分 期,肝衰竭的诊断格式,病因、临床类型、分期药物性肝炎 急性肝功能衰竭病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭 早期乙肝后肝硬化 失代偿期 慢性肝功能衰竭,主要并发症,肝性脑病脑水肿凝血功能障碍电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合症感染肝肺综合症,肝性脑病,严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）,肝性脑病多因素发病机制,氨中毒学说假性神经递质-氨基丁酸/苯二氮卓复合体色氨酸锰,氨中毒学说,氨的形成肠道产氨氨的代谢肝脏尿素合成脑、肾肾脏尿素排出肺部氨的呼出,氨对脑的毒性作用,氨对脑的能量代谢的影响-酮戊二酸+NH3谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺,引起血氨升高的常见诱因,高蛋白饮食、上消化道出血低钾性碱中毒低血容量和缺氧 感染便秘低血糖镇静、催眠药物；麻醉、手术。,肝性脑病的分期,前驱期 轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；症状不明显昏迷前期 意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特征性改变昏睡期 可唤醒、精神错乱昏迷期 意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤,轻微肝性脑病,无明显的临床上脑功能不全表现心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷注意力不集中和运动异常是常见的表现睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现较强烈的活动：如驾车可受影响,诊断轻微肝性脑病的必要性,对病人的生活有重要意义是做出治疗决定的基础可判断预后安全性，特别是关于驾车、高空作业等,肝性脑病的诊断,严重肝病或广泛门体侧枝循环精神紊乱、昏睡、昏迷诱因血氨升高扑翼样震颤、脑电图,肝性脑病的治疗方案,治疗目的确定和去除诱因-药物治疗的基础慎用镇静药物纠正电解质和酸碱紊乱止血、清除肠道积血其他：吸氧、补充葡萄糖,肝性脑病的药物治疗,减少肠道氨的生成和吸收乳果糖口服抗生素肠道益生菌促进氨的代谢门冬氨酸鸟氨酸精氨酸,肝性脑病的药物治疗,减少或拮抗假性神经递质补充支链氨基酸,脑水肿,缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿谷氨酰胺细胞内渗透剂产生脑水肿则易导致脑疝,脑水肿的治疗,脱水剂：25%山梨醇 20%甘露醇 每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次。袢利尿剂：速尿人工肝低温,凝血障碍,凝血因子合成减少纤维蛋白原（因子）维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子、 因子、因子、和。抗凝血物质合成减少抗凝血酶（AT）蛋白C等,凝血障碍,凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常,出血的防治,肝功能的改善是防治出血的基本措施推荐预防性使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物补充血小板补充维生素K禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症 摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多导致水钠潴留低钠血症-顽固腹水-肝肾综合征托伐普坦,电解质和酸碱平衡紊乱,低钾低氯血症和代谢性碱中毒 摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发性醛固酮增多诱发肝性脑病,肾脏并发症,肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病理改变）大量腹水有效循环不足肾内血流重发布少尿：24小时尿量400-500ml无尿：24小时尿量40-50ml,肝肾综合症的处理,严格控制补液量维持水、电解质、酸碱平衡补充白蛋白等提高有效循环重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少透析治疗：无效,感染,原发性细菌性腹膜炎肠道和胆道感染肺部感染大肠杆菌败血症尿路感染真菌感染,肝肺综合症,严重肝病肺血管扩张顽固低氧血症肝脏病基础无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍）ARDS,肝 衰 竭 治 疗,内科综合治疗人工肝支持系统肝移植,内科综合治疗,绝对卧床休息足够维生素维持水和电解质平衡阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生不用对肝肾有毒性的药物防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）补充白蛋白和新鲜血浆,病 因 治 疗,病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；疱疹病毒感染。药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝。妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。,其 他 治 疗,糖皮质激素促进肝细胞生长微生态调节,人工肝技术,血浆置换（PE） 白蛋白与LPS亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化 可去除血循环中的