_20200518_204052定稿

“两人三手”神经内镜技术清除高血压脑出血,哈医大一院神经外科,背景,“两人三手”即“双手”操作(Bimanual)神经内镜技术是指助手握镜，术者一手持吸引器，一手持双极进行操作。其在内镜鼻窦手术中、内镜经鼻蝶垂体瘤切除等手术被广泛应用。在脑出血清除手术中，应用较少,两人三手配合进行手术,临床资料：17例高血压脑出血患者（男11例，女6例）。,临床资料,方法,手术方式：“两人三手”神经内镜血肿清除术麻醉方法：全身麻醉手术器械：“单腔”工作通道或“双腔”工作通道,“单腔”神经内镜工作通道,“双腔”神经内镜工作通道,“双腔”神经内镜工作通道并取得了国家实用新型专利(2013208486451），克服了“单腔”工作通道的弊病，使手术进行的更加顺利,内镜工作通道侧面观、横截面，箭头所示小通道容纳神经内镜，大通道容纳双极和吸引器,工作管芯,透明的薄壁塑料管（壁厚0.2mm）作为工作通道，带气囊的肾盂管做为管芯,箭头指向为“管芯”,手术方法,术前带“标记点”进行定位CT扫描，选择合适手术体位，开“骨孔”约1.5cm，首先应用脑室穿刺针确定血肿腔，然后置入带管芯的工作通道,术前CT，箭头所指为简易定位标识,手术切口,一般情况下，术者左手持内镜，右手持吸引器进行“单手”操作；在止血时或对重要结构进行操作时，助手握内镜，术者一手持吸引器，一手持双极，进行“双手”操作。,术后,术后12小时复查头CT，如血肿残留，则将1万单位尿激酶注入血肿腔或脑室，夹闭引流管2小时后自然引流，每12小时重复一次每24小时复查CT，如CT证实剩余血肿量约原来10%，则拔除引流管。脑室外引流管则夹闭引流管24小时，无脑积水表现者拔除脑室外引流管。,结果,术后患者血肿清除率为91%。脑室出血严重患者术后注入尿激酶，患者带引流管时间为2.53天（1-5天）。术后没有发生由于三脑室壁损伤引发的昏迷、高热、尿崩、离子紊乱等症状；没有患者因后期脑积水行脑室腹腔分流术；术后没有发生由于工作通道置入引发的癫痫。再出血2例，均死亡,随访及预后,根据GOS量表评定病人康复情况，随访时间为3个月。5分（优）：恢复工作无神经功能障碍；4分（良）：生活自理，但有轻度神经功能障碍；3分（中）：生活不能自理，不能自行走动；2分（差）：植物生存状态；1分；死亡,本组研究随访结果（随访时间为1-8个月）,典型病例1：丘脑出血破入脑室,头部CT可见：三脑室、侧脑室、丘脑内血肿,术前头CT,术中情况,血肿阻塞“室间孔”,经“室间孔”进入三脑室,清除血肿后的三脑室,清除丘脑内血肿,术后8小时候复查头CT示：血肿基本清除（白色箭头所指为引流管），该患者于术后两天拔出引流管,术后头CT,典型病例2：基底节脑出血,右基底节脑出血，出血量约62ml。术前GCS：9分，发病后10小时行神经内镜血肿清除术,术前头CT,术者“双手操作”,利用“双手操作”技术进行止血,手术切口,术后12小时复查头CT示：血肿清除较彻底，拔除头部引流管。术后6个月患者生活自理。,术后CT,典型病例3：脑室出血,术前：,术后：,典型病例4:丘脑出血破入脑室,术前：,术后：,典型病例5：尾状核出血破入脑室,术前：,术后：,讨论,与其他手术方法相比较的优势神经内镜手术“狭小”的工作通道减少了对术野周边脑组织的损伤。大量文献报道神经内镜清除颅内血肿，血肿平均清除率在79.2%-95%，患者远期预后优良。内镜血肿清除术与单纯脑室外引流比较，引流管放置短，能够减少术后发生颅内感染和脑积水的几率。,内镜手术的优点,1创伤小2直视下清除三脑室和丘脑血肿、准确找到出血血管并止血3缩短脑室外引流时间,减少术后脑积水、颅内感染等并发症,手术切口小直视下清除三脑室血直视下清除丘脑血肿,利用“双手”技术，进行精确止血，箭头所示为出血的血管。,内镜手术注意事项,1.血肿清除时，要不断变换工作通道的方向进行血肿腔的观察当工作通道位于血肿中心时，几乎无活动性出血；当工作通道临近血肿壁时，常遇到活动性出血。由于操作空间小，止血困难，术后能够留置引流管，因此本研究主张不片面追求彻底清除血肿。,2.三、四脑室铸型的脑室出血，直视下清除三脑室内血肿，同时将引流管放置在三脑室中，便于“四脑室”血肿的彻底引流。3.手术过程中重视解剖标志点的识别，利于手术辨认方向。如通过透明隔静脉、丘纹静脉识别室间孔；通过丘纹静脉和侧脑室脉络丛识别背侧丘脑。,黑色箭头：透明隔静脉白色箭头：丘纹静脉黑色三角：尾状核白色三角：室间孔,4.脑组织坍陷，是颅内血肿清除彻底的间接标志。5.脑组织压力高时，易将操作通道向术野外推挤，影响操作，因此当遇到止血困难、脑组织膨出时，应及时改为微骨窗开颅血肿清除术。每次术前设计皮肤切口时，应预留微骨窗的手术切口。,神