教材脾胃学说

.第七章 脾胃学说第一节 脾胃学说之理论基础及其源流脾胃学说是中医学中起源较早、历代皆有发展、在中医学中地位颇为重要的中医学理论体系之一。它奠基于内经、难经，两千余年来通过历代各家不断的临床实践、验证并不断总结发展，逐步发展成为今天具有系统理论并能正确指导临床实践的一个重要学说。该学说理论体系的形成是以李杲的代表作脾胃论等的问世为标志。一脾胃学说之理论基础（一）脾胃的解剖形态内经缺乏脾胃解剖形态的记载，在难经中有部分描述。难经四十二难：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意”。“胃重二斤二两，迂曲屈伸，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，盛谷二斗，水一斗五升”1。（二）脾胃的生理内经、难经中有关脾胃生理方面的论述，归纳为如下两个方面：1脾胃化生气血及运化水谷精微充养五脏、四肢、百骸之功能首先，素问灵兰秘典论曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”、素问六节脏象论曰：“脾胃者，仓廪之本，营之居也，名日器，能化糟粕，转味而入出者也”、素问五脏别论曰：“胃者水谷之海，六府之大源也”、难经三十难曰:“人受气于谷,谷入于胃,乃传于五脏六腑,五脏六腑皆受于气”、素问经脉别论曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。指出脾胃的主要功能一是腐熟水谷，二是运化水谷；将水谷精微分别输入五脏六腑、四肢百骸，充养周身。其次，素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”、灵枢营卫生会篇曰：“人受其于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受其，其清者为营，浊者为卫”、灵枢决气篇曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”、灵枢营卫生会篇曰：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌槽粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。明言气血津液等精微物质皆来源于脾胃。总之，内经、难经明确指出了脾胃有化生气血及运化水谷精微充养五脏、六腑、四肢、百骸之功能。后人据此总结为：脾为后天之本。2脾胃的关系及与五脏、五官、五体、五志、五神的整体相关性内经曰：“脾与胃以膜相连耳”2，明确指出脾与胃的表里关系，基于这一生理关系，难经三十五难又曰:“胃者,脾之府”。而脾胃在五脏中的地位，内经更是明言：“脾为孤脏，中央土，以灌四旁”2。并明确指出脾胃的重要作用：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”3，以及“胃者，五脏之本也”2。至于脾胃与五官、五体、五志、五神等的关系，内经所论更是明晰：“脾合胃，胃者，肉其应，脾应肉”3、“口为脾窍”3、“脾气通于口,口和则知谷味矣”1、“口唇者，脾之官也”3,以及“脾足太阴之脉连舌本，散舌下3、“咽主地气”2、“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”2 、“脾生肉”2、“在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思”2、在神乃为“脾藏意”2。至于脾的性质，内经所谓：“中央生湿，湿生土其性兼静，其德为濡，其用为化”2，此即后世“坤静之德、乾健之运”之端倪。总之，内经难经对脾胃论述颇多，无论是脾胃在人体所寄居的位置、性质、阴阳属性，还是脾胃在人体的功能、作用、分工以及与相关组织器官的联系等等，均作了颇为全面的论述，从而奠定了脾胃学说的理论基础。（三）脾胃的病因病理1脾胃病病因 首先，内经指出造成脾胃病的主要因素是情志不遂，以及饮食不节等。经曰：“思伤脾”2，以及“饮食自倍，肠胃乃伤”2。其次，指出饥饿劳役，脾胃虚损也会导致各种疾病。如灵枢五味篇曰：“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”，而灵枢本神曰：“气虚则四肢不用，五脏不安”，各种疾病由此而发。2脾胃病病理素问藏气法时论曰：“脾病者，身重虚则腹满，肠鸣，飨泄，食不化”，灵枢本神篇曰：“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利”；明确指出脾胃虚实病理。素问刺热篇曰：“脾热病者，鼻先赤”、“脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热”2；灵枢师传曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热；胃中寒，则腹胀”；灵枢经脉曰：“胃中寒则胀满”；明确指出脾胃寒热病理。灵枢本脏则对脾胃其他病理做了描述：“脾大，则苦凑眇而痛，不能疾行。脾高，则眇引季胁而痛；脾下，则下加于大肠，下加于大肠，则脏苦受邪；脾脆，则善病消瘅，易伤；脾偏倾，则善满善胀也”。其他如：“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”2，以及“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”2；故后世李杲据此总结为：“内伤脾胃，百病由生”4。据此可知，内经对脾胃病病理变化及临床表现的论述是较为全面的，这为脾胃学说的发展打下了理论基础，后世医家多以此为据，并结合各自的临床实践，加以充实提高，使脾胃学说日臻完善。（四）脾胃病的预防与治疗首先，内经提出人以“五谷为食、五果为助、五畜为益、五菜为充”2，并指出饮食要“热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适”3的预防思想。其次，内经、难经颇为重视治未病的思想。难经七十七难曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，勿令得受肝之邪，故曰治未病焉”。这些论述均属于脾胃病的预防。其后张仲景继承内、难精神，除了强调：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”5之外，又提出：“四季脾旺不受邪，既勿补之”5，是为内经“正气存内，邪不可干”的典型具体运用。至于脾胃病的治疗，内经之理论至今为大家所习用。如素问脏气法时论曰：“脾苦湿，急食苦以燥之；脾欲缓，急食甘以缓之；用苦泻之，甘补之”； “病口甘者，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴；治之以兰，除陈气也”2；以及“胃不和，则卧不安”2；“治痿者，独取阳明”2；“中满者，泻之于内；其实者，散而泻之”2；“土郁夺之”2等等脾胃病治疗原则，无不脍炙人口，至今为后世医家所遵循。 由此可见，内经、难经对脾胃的生理、病理、预防和治疗等都有较为全面的论述，后世脾胃学说之繁衍无不以此为基础，因此可以明确的说，内经、难经奠定了脾胃学说的理论基础，是为脾胃学说的先导。二脾胃学说的形成与发展脾胃理论经过内难开宗明义的论述后，历代各家验之临床无不应验，且每有新的认识。于是乎脾胃学说日臻完善。如张仲景明确提出“四季脾旺不受邪”5，认为脾不主时而分旺四季，脾胃不虚则肝心肺肾气旺，不为外邪所侮，可免生疾病。这为后世李东垣的“内伤脾胃，百病由生”4观点奠定了理论基础。不仅发挥了难经理论，而且重申并凝炼难经理论为：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”5的著名论点，可谓中医治未病之先驱。至唐孙思邈对脾胃学说也有许多贡献，如唐氏首先提出：“五脏不足，调于胃”6的学术观点，认为调理脾胃是治疗五脏不足的根本；可使“气得土下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也”6。其次，提倡饮食疗法，他说：“夫为医者，当须先晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后用药”6，“若能用食平疴，释情遣疾者，方可称为良工”6。并言：“饮食有悦神爽志，以资血气，排邪而安脏腑”6之功。具体创制食疗方用之临床。另外，孙氏根据长期临床，提出脾胃病运用针灸疗法，疗效显著，他说“若要身体安，三里常不干”6，主张经常艾灸足三里，能使足阳明胃强健，预防疾病的发生。至金元，李杲在其师张元素的学术思想影响下，专门系统地阐述了脾胃学说，论证了脾胃在生理、病理、辨证和治疗中的重要意义，他的代表著作脾胃论脾胃学说提出了较为完整系统的理论观点，总结出丰富的临床诊治经验，创立了一系列治疗脾胃病的有效方药，无外乎王伦赞之曰：“外感尊仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病宗丹溪”。“脾胃学说”的中坚李杲，为内伤病的证治立了大法，他的论点获得了后世不少医家的赞同，连温病学家叶天士也说:“内伤必取法乎东垣”，对李杲可谓推崇备至。至明清时期，脾胃学说更是有了突飞猛进的发展。首先，绮石宗东垣“五脏有病者当治脾胃”4的理论，在“执两端以用中，和三部以平调”7的理论中突出“脾为百骸之母” 7的含义，治疗中“培土调中，以奠生金之母”7，主用沙参、麦冬、花粉、百合等，实为滋养胃阴之肇始。其次明末著名医家缪希雍著先醒斋医学广笔记，提出了新的观点“脾阴之说”，突破了传统理论中脾为阴脏，脾为太阴及脾为至阴的生理概念的框框。他说：“世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也。”8用药常以石斛、木瓜、白芍药等为主。不仅补充了李东垣脾胃学说之不足，纠正了当时奉行的温补脾阳之偏，并对叶桂的胃阴学说亦有很大影响。至清代中叶著名医家叶天士对脾与胃的生理作了进一步的阐述，在临证指南医案中指出：“脾胃体用各异，太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”9。据此，在治疗上提出了重视胃阴的看法：“盖胃腑为阳土，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功之类，竟是治脾之药，腑宜通即是补” 9。如病人属阳盛之体，或病机属燥热之证及病后肺胃津液损伤之证，叶氏都主张用降胃之法，使胃气降则和，用甘平或甘凉濡润之品以养胃阴，使津液来复，通降功能复原。除以上所论外，明清其他医家也对脾胃学说作出了各自的贡献，如李中梓谓：“人身根本，先天之本在肾，后天之本在脾”；医贯曰:“脾为后天之本”；医宗必读说：“脾为五脏之母”；妇科玉尺说：“脾胃为气血阴阳之根蒂”。并根据大量临床实践，对脾胃在五脏中所具有的升与降、出与入、刚与柔、燥与湿、寒与热、虚与实、太过与不及和生克制化等对立统一法则详加论述，并以之指导临床，从而使脾胃学说从理论到实践逐步臻于系统和完善。第二节 李杲脾胃学说一李杲脾胃学说产生的时代特点、医界特点及生平简介（一）生平著作简介李杲，字明之，生于金世宗大定20年（公元1180年），卒于元寿宗元年（1251年，此时金已灭亡17年），享年72。因世居真定（今河北正定即保定市）的东垣地区，故晚年自号东垣老人，后人常以东垣称之。李杲一生著作约十余种，其中以内外伤辨惑论、脾胃论为其代表作，其他还有兰室秘藏、用药法象等。现通行之东垣十书并非皆为东垣之书，除脾胃论、内外伤辨惑论、兰室秘藏三书为东垣之书外，其收藏之局方发挥、格致余论为元丹溪之作，医经溯洄集为元王履之书，此事难知汤液本草乃元王好古之著，其他还收了元齐德之的外科精义，宋代崔嘉彦之脉决；另还有一版本，增收了王好古之医垒元戒与癍论萃英。内外伤辨惑论成书于公元1247年，著述共历时16年，该书主要通过辨别内伤不同于外感的症状特征，及二者症状之疑似，进而说明内伤病着重治疗脾胃，与六淫外感病证治有别。脾胃论成书于公元1249年，此时李杲已70寿辰。该书突出强调了脾胃的重要生理作用及“内伤脾胃，百病由生”4的理论。本书集中反映了李杲的学术思想，为李杲脾胃学说的代表作。除以上二书外，鼎足而三的著作还有兰室秘藏，此书为东垣平生临证的记录。是讨论临床杂证之书。其以饮食劳倦门为首，其他还有消渴、疮疡、妇人、口齿、咽喉等各门，但无论讨论何病都突出了东垣“内伤脾胃，百病由生”4的观点。此书是东垣逝世后25年（公元1276年）由其弟子罗天益加以整理成书的。东垣的其他著作还有医学发明（天益整理），及用药法象、伤寒会要等，后者现已遗失。（二）时代特点与医界特点（1）时代特点：南宋偏安年间（宋高宗11271162，南迁建都临安，即今杭州）。宋金对峙，金元混战，民族矛盾和阶级矛盾都异常激化。当时战争频繁，人民生活极度困难，饮食失节，饥饱失常，无休止的劳役，长期精神恐怖，这一切都导致疾病的从生，尤其是脾胃疾患的泛滥；此为脾胃学说的产生奠定了实践基础。是为时代特点。（2）医界特点：宋金时期，“局方时弊”仍有影响。一般时医执古不化，不能正确的掌握辨证论治的规律，生搬硬套，用治伤寒外感的处方治疗内伤疾病，重损胃气，延误病情。为了“使天下之人不致夭折”4，东垣经多年临床总结，提出了新的医学理论。东垣认为脾胃是非常重要的，疾病的产生多为脾胃元气亏乏，机体抗病能力减弱所致。东垣说：“病脾胃不衰，视听半失，此阴胜乘阳，寸口之气短，精神不足”，“神气衰于前日，饮食减于囊时”4。这些症状正是脾胃元气亏乏，正虚气弱之证。他体验既然病皆为正虚，正虚必为元气不足。为此提出必须增强脾胃的元气，才能收效。另外，其师张洁古“运气不齐，古今异轨，古方今病，不相能也”4，对东垣提出新的理论，也有很大的促进。二李杲脾胃学说对中医学的贡献（一）发挥脾胃基本生理病理李杲对脾胃生理功能和病理变化的论述颇为深刻：1脾胃为滋养元气的源泉人身元气由先天所生，后天所长。东垣对此有着充分的认识，并特别重视脾胃对元气的滋养作用。他说“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之”；同时，他还认为人身诸气莫不由胃气所化，故又谓：“夫元气、谷气、营气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”4。认为所化的元气，不仅指先天之精气，实也概括了后天阴阳气血之气。所以他又进一步指出：“脾胃为血气阴阳之根蒂也”4。即所谓：脾胃为滋养元气之源泉。其理论基础为内经之：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”、“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”2以及“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四藏”2。 2脾胃为精气升降的枢纽（1）自然界的升降沉浮：升降沉浮是自然界事物的基本运动形式。内经阴阳应象大论之：“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气”、以及“气之升降，天地之更用也升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”2等论述,说明了升降浮沉为阴阳生杀之理。例如一年四季，以春为首，春夏地气升浮而生长万物由萌芽而繁茂，时至秋东，则天气沉降而冬藏，万物凋落而收藏。这一年之气的升降，惟长夏土气居于中而旺于四时，故长夏为升降浮沉变化之枢纽。居于非常重要的地位。推及于人体也是此理。（2）人体精气的升降沉浮：李东垣指出：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”4；又说：“地气者，人之脾胃也。脾主五脏元气；肾主无脏之精，皆上奉于天，两者俱主生化之奉升浮，是知春生夏长皆从胃中出也”4。说明脾胃不仅将水谷之精气灌溉四脏，滋养周身；同时排泄废物，推动了脏腑精气的上下流行，循环化生；其次脾胃居中以应四旁。总之，可以认为脾胃是人体精气升降的枢纽。不过，东垣在升降问题上十分重视元气、胃气生长和升发的一面。指出只有元气、胃气升发上升，脾胃升降功能正常，生理功能才能洋溢活跃，阴火才会戢敛潜藏。因此他在理论上就非常重视升发脾之阳气，在治疗时喜用升麻、柴胡、以遂其生升之性。但必须指出：李杲指出脾胃病治疗中，升发脾胃元气是矛盾的主要方面；潜降阴火是矛盾的次要方面。并指出升发胃气和降阴火是相反相成的，只有升发了脾胃元气，才能促成阴火的潜降；而阴火的潜降又有助于脾胃之气的升发。总之，升发是主要的，基本的；潜降是次要的，权宜的。3内伤脾胃，百病由生东垣曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”4。认为脾胃为滋养元气的源泉，而元气又为健康之本。因此，如果脾胃强健，元气充沛，则身健而无疾；如若脾胃虚损，元气不足，则百病由生。所以东垣曰：“内伤脾胃，百病由生”4。此即东垣脾胃内伤学说的基本观点。至于脾胃内伤致病的原因，东垣认为主要是人体升降沉浮的气化活动障碍或被破坏所导致。其曰：“清气不升，浊气不降，乱于胸中，使周身气血逆行而乱”4。所以脾胃气虚，升降失常便会产生各种病变。（二）创立阴火证治李杲学术思想的主要内容即脾胃内伤学说，而“阴火证治”又构成李杲“脾胃学说”的核心内容，此点也是李杲丰富、发展祖国医学的重要贡献。而要全面深入探讨李杲“阴火”学说，又必须以李氏主要代表作脾胃论、内外伤辨惑论、兰室秘藏为依据，以内经理论为基础、结合五运六气理论（金元医家都很注重运气，刘完素曾曰“医家要乎五运六气不知运气而求医无失者鲜矣”4）弃偏求全，才能正确反映李杲“阴火”学说的真正涵义。1李杲“阴火”及其形成机理东垣有关“阴火”的论述很多，有关阴火形成机理的论述主要见于以下三处：脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论、医学发明饮食劳倦论、内外伤辨惑论饮食劳倦论三段有关“阴火”形成机理的原文几乎相同，现引后者原文如下：“苟饮食不节，寒温不适则脾胃乃伤，喜怒忧恐，劳役过度而损耗元气。即脾胃虚衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也；起于下焦，其系系于心，心不主令相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位4。”关于此段原文颇有争议，如有医家认为“心火者，阴火也”是矛盾的，缺乏条理10。有认为“起于下焦”应为“起于上焦”之讹文11；有认为“下焦包络”是“上焦包络”之误11等。我们认为该段原文重复出现在李氏三本不同的代表作中，不可能是讹文错文。而恰恰是该段文字才使东垣“阴火”产生的机理得以明析。所谓“心火者，阴火也”。是为了说明“元气不足而心火独盛”的“心火”。意指此“心火”与元气不两立，非正常之火，非君主之火，乃下焦离位之邪火、阴火、病理之火。故下文有“心火者，阴火也，起于下焦。”至于下文“其系系于心，心不主令，相火代之，相火下焦包络之火，元气之贼也”。有两个问题必须首先明了：其一是“包络”，其二是“其系系于心”。笔者认为“包络”以“包”为主，乃指下焦之命门。“包”字原为“胞”之古字，“胞宫”者即是命门。李杲在兰室秘藏中言：“夫胞者，一名赤宫，一名丹田，一名命门，主男子藏精施化，妇人系胞有孕4。”命门包络位居下焦，故言“下焦包络”，此火若离位上潜则变为邪火、阴火而成“元气之贼”，所谓“非其位则邪”。其二“其系系于心”乃指上有“心”、下有“包”，中间有“系”相连，所谓“系”即是“络脉”也。素问评热病论曰：“胞脉者，属心而络于胞中2。” 素问奇病论曰：“包络者，属于肾2。”对此，东垣本人也明确指出：“胞脉者，属心而络于胞中4。”“心不主令，包络代之，故曰心之脉主属心系，心系者，包络命门之脉也4。”至于“心不主令，相火代之”乃运气概念，缘于脾虚不受令，心气至而不去。有“系”相连之“下焦相火”起而代之。离位之火即为阴火、邪火、壮火、乃元气之贼也。此即内经：“壮火食气”、“壮火散气”，故下文曰：“火与元气不两立，一胜则一负”4。可见东垣“阴火升腾”、“气虚发热”的机理，通过此段文字，已论述十分详尽。至于“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”是从另一角度论述了脾胃气虚、肾间阴火上乘土位而炽盛。脾胃气虚，谷气下流，湿浊流于下焦肝肾，肝肾中之火，为木中之火、水中之火，乃龙雷之火，其性得湿而焰，遇水而燔；今龙雷之火为湿所扰，必升腾上乘土位而阴火炽盛。正如李时珍所言：“诸阳火可以湿伏，可以水灭，诸阴火得湿愈焰，遇水益炽，以水折之，则光焰诣天，物穷方止。12”综上所述，东垣此段原文从二个方面论述了气虚发热的机理：一为气火失调：脾胃气虚，脾虚不受令，心火至而不去，下焦相火起而代之，离位之火即为阴火、贼火、邪火、壮火，阴火炽盛而有诸证。二为升降失常：脾胃气虚不运化水谷，湿浊下流肝肾，肾间阴火升腾，阴火炽盛而有诸证，总之，“火与元气不两立，一胜则一负。”至于，东垣所述之其他“阴火”病机，如：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，阴火炽盛，”4、“当归补血汤 治肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无，血虚发热，证象白虎”4之阴血不足而阴火炽盛、以及内蕴湿热，郁而化火等“阴火病机”，因为不是“气虚发热”的典型病机，在其他教材已有论述，故在此不作赘述。2阴火病证诊治要点东垣对“阴火”病证的表现及鉴别，论述虽然散在，加以归纳，诊断要点有三：其一，饮食不节，劳倦所伤或思虑过度，损伤脾胃元气为常见病因；其二，病程较长，反复发作；其三，“阴火上冲”的主症与脾胃气虚之兼症相兼互见。“阴火上冲”的主症乃是特殊性质的发热，以久热、躁热、平旦热盛的潮热为特点，东垣曰：“阴火上冲则气高，喘而烦热、为头痛，为渴，而脉洪” 4,“日高之后阳气将旺，复热如火”4、其虽有“皮肤不任风寒而生寒热”4等或然症，但机理在于脾胃气虚，卫阳不固，只要添衣、避风或置暖处便减，与外感之寒热有异。至于兼症，如多汗 、恶风、心悸、头晕、气短、口渴、身倦、纳呆、便溏等、多与脾胃气虚，元气不足，谷气下流，阴火上冲有关。所以在临床上，常需考虑以上特点而与阴虚火旺，阴盛格阳之发热，及外感发热，湿郁发热等相鉴别。“阴火上冲”与“阴虚火旺”不论是机理还是临床表现都易混淆，需特别注意。阴火上冲是气火关系的失调。而阴虚火旺则是阴阳关系的失衡；两者机制截然不同。两者的临床表现虽有某些相似之处，如潮热、汗出、头晕、心悸、心烦、不眠、面红、口渴等；但阴火上冲的潮热多为上午热盛且必兼有脾胃虚弱，元气不足之周身倦怠，气短懒言，神疲乏力，纳呆食少，便溏泄泻等，舌质淡红或胖大而红，苔腻或黄腻，脉虽数而虚大；而阴虚火旺的潮热多为午后或入暮潮热，且必兼肝肾阴虚之象，如腰膝酸软，两目干涩，五心烦热，脑鸣耳鸣等，舌体瘦小坚敛，色红或降，苔少或光洁，脉细而数。另外，阴火上冲尚须与肾阳虚衰，阴寒内盛，迫阳外出的“阴盛格阳”证相鉴别，后者急须温肾回阳，引火归元、断不可用补中益气汤以升举之，或寒凉药物以泻之。总之，临阵之中“阴火上冲”与“阴虚火旺”、“阴盛格阳”、“湿郁发热”、“外感发热”等需仔细鉴别，慎之又慎。东恒及后人论述很多，在此不作赘述。关于“阴火”病证的治疗，东恒以甘温益气、升阳泻火为大法。涵义有二：一是以甘温之剂补脾胃，升阳气，达到“阴火”降藏的目的。东垣补中益气汤就是这一法则具体运用的范例。他在脾胃论中自拟的五十九张方中，补中益气汤中的八味药物运用皆在二十次以上，体现了阴火病证治疗的原则：元气充盛则阴火潜藏。其二，是在甘温剂中佐以苦寒以助泻火。由于“阴火”病证表现复杂，“不可一途而取之4”，对某些本虚标实的病证，李氏并不排除在甘温剂中适当佐用某些苦寒药以泻其火，药如芩、连之类，方如“补脾胃泻阴火升阳汤”，体现了“阴火”病证治疗的灵活性。但李氏认为用苦寒直折之法治疗“阴火”尤需审慎，反复告诫“不可久服，恐助阴气而为害也”4，在具体运用黄柏等药时，常冠以“少加”，或“从权”，或“酒洗”等，唯恐损伤脾胃。因此，佐以苦寒只是权宜。“阴火”病证用药忌助阴泻阳。这些用药原则，均资启迪。总之，东恒“阴火上冲”是一个病理性的“相火”概念。原文并无矛盾或缺漏。脾胃气虚，元气不足，阴火不得降藏于肾间而上潜，是“阴火上冲”的中心病理环节。“阴火”病证诊断要点有三，“阴火上冲”的主证与脾胃气虚的兼证结合辨识是其中的关键。补气升阳泻火是李氏治疗“阴火”病证的大法，其中补气升阳为主，佐用苦寒为权宜之计。李氏关于“阴火”的理论及其临床诊治原则与经验，是他脾胃内伤学说的中心内容。第三节 李杲后脾胃学说之发展李杲脾胃学说总以升发阳气、益气升阳为首要；至金元以降，缪希雍、叶天士等医家从脾属阴胃属阳、脾益升胃益降、脾喜燥胃喜润等角度出发，以求阴阳比和、升降得宜，而提出脾阴学说、胃阴学说等，充实发展了脾胃学说，使脾胃学说日臻完备。一缪希雍之脾阴说缪希雍，字仲淳，号慕台，明末著名的中医临床学家，中药学家,江苏常熟人。因仕途多舛，改崇歧黄，悬壶于江、浙二省。先醒斋医学广笔记和神农本草经疏为其代表作。缪氏在医学理论上多有发挥与创新，如伤寒时地议，内虚暗风说，脾阴说，吐血三要法等，对中医学发展颇有贡献。其脾阴学说要点如下：纵观脾胃学说之发展，大抵以内经和仲景之论为依据。李东垣被后世奉为补土派之先驱，其侧重脾气之升发，以甘温药补中气，取升麻、柴胡、葛根、防风等“风药”以鼓舞下陷之清阳，用药偏向温燥，实乃时代所致。当时正值中原战乱频繁，人民生活颠沛流离，精神上的恐惧，无休止的劳役，再加上饥饿冻馁等恶劣条件，对于脾胃内伤病的形成，就显得尤为突出了。但虽着时间的推移，生活在改变，人类的疾病和体质也随之而变化。时至明末，特别是南方地区，以气候区域而言，东南地底卑湿，湿热相火为病居多；以生活习惯而言，饮酒吸烟日趋普遍，助热增火，势不能免；以饮食口味而言，辛辣厚味，已成日常餐桌之必需；由于无战乱之苦，常见的劳倦伤中的致病因素已大减，以上种种因素相互影响，必然耗劫脾胃津液，导致脾阴损伤。因此缪氏立足临床，根据时气，方土，习俗等实际出发，提出了新的观点“脾阴之说”。其突破了传统理论中脾为阴脏，脾为太阴及脾为至阴的生理概念的框框。他说：“世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”8。用药常以石斛、木瓜、牛膝、白芍药、酸枣仁等为主，佐以生地黄、枸杞子、茯苓、黄柏等品，并以酸甘柔剂作为补脾阴的用药原则。先醒斋医学广笔记载案曰：“顾鸣六乃郎，禀赋素弱，年数岁，患脾虚证，饮食绝不沾唇，父母强之，终日不满稀粥半盂，形体倍消，鸣六深以为忧。予为之疏一方，以人参为君，茯苓、山药、橘红、白芍药、莲肉、扁豆为佐。更定一加味集灵膏相间服之。百日后，饮食顿加，半年机体丰满”8。此案是对缪氏“脾阴之说”应用于临床的印证。可见缪氏“脾阴之说”不仅补充了李东垣脾胃学说之不足，纠正了当时奉行的温补脾阳之偏，并对叶桂的胃阴学说亦有很大影响,对脾胃论治的发展也起到了承先启后的作用。另外，缪氏据南方多湿热，调理脾胃也十分重视化湿，对此先醒斋医学广笔记中记载了一些病例，如黄葵峰中年病蛊一案，即仅服茅山苍术一味药，数月而病除，且强健如故，终生服之。对于脾胃虚而夹有湿热者，自创资生丸（人参、白术、广陈皮、白茯苓，山楂肉、甘草、怀山药、川黄连、薏苡仁、白扁豆、泽泻、桔梗、芡实粉、麦芽），一直广泛用于临床。二叶天士之胃阴说叶天士是清代医学大家，其不仅在温病学方面创立了以卫气营血为纲的温热病辩证体系，而且，其所创立的胃阴学说也极大的丰富了脾胃学说的理论体系。以下就叶氏之胃阴学说做一简介：（一）胃阴学说的理论基础 1.脾胃当分治 李杲脾胃学说，重在理脾，法主益气升阳。所谓“以治脾之药笼统治胃”9。叶天士强调脾胃位局中土，以应四旁；一阴一阳、一升一降，当分而治之。脾为脏，主健运，化生精微，藏而不泻；胃属腑，主纳食，司职传导，化而不藏。正如叶天士临证指南医案所谓：“纳食主胃，运化主脾。”又云：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”9。此等脾胃不同的生理功能特点决定了其治疗原则的不同。故临床治疗脾胃不能一概以脾论之，所谓：“脾胃当分析而论”9、“脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当悟遵东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法”9。脾胃分治的思想最早是李杲弟子罗天益提出的，所谓：“饮伤脾、食伤胃”13，其意虽有不同，但终为叶天士胃阴学说奠定了理论基础。 2.胃宜降则和胃属六腑之一，传化物而不藏，以通降为用。正如叶天士所言：“胃宜降则和”。若“胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”9。意指胃的升降失调包括胃失通降和胃气上逆两种，胃失通降则排泄传导不利，临阵可见脘腹痞满，便不通爽；胃气上逆则胃失和降，气逆于上，证见呕恶、反胃、呃逆等。“故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃