肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症 pumonary thromboembolism，PTE,提纲,概念肺栓塞危险因素临床表现诊断临床分型治疗方案及原则,概念（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,概念（2）,肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，占肺栓塞中的绝大多数。通常所称的PE即指PTE,概念（3）,深静脉血栓形成(DVT)：引起 肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。两者是同一种疾病病程中在不同部位、不同阶段的不同临床表现，合称为 静脉血栓综合征。,概念（4）,栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧,大面积肺栓塞：2个肺叶或以上小于2个肺叶伴血压下降,概念（5）,大面积肺栓塞：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。次大面积肺栓塞：肺栓塞导致右室功能减退，但未出现休克和低血压的PTE。肺梗死：肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死肺梗死，仅约15%发生。,概念（6）,急性肺源性心脏病：急性肺血栓栓塞症造成肺动脉较广泛阻塞时，引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿，右心扩大、出现急性肺源性心脏病。,流行病学,发病率分析国际 ：发病率0.5；未经治疗的肺血栓栓塞症的病死率为25%30%国内 ：检出率偏低 临床漏诊与误诊情况严重临床治疗情况分析：抗凝，溶栓,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。包括原发性和继发性。原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏临床表现为反复静脉血栓形成和肺栓塞。尤其是40岁以下的年轻患者无诱因反复发生深静脉血栓和肺栓塞，或发病呈家族倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。,危险因素,继发性：后天获得的易发生深静脉血栓和肺栓塞的多种病理和病理生理改变。骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,病理与病理生理,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 低氧 关于肺动脉高压的形成,病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少，肺不张肺泡毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血肺梗死胸腔积液肺内右向左分流呼吸功能不全，低氧血症通气过度或通气不足,肺栓塞缘何不易梗死,肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才可能导致肺梗死。,临床表现,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛：胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛晕厥：可为PTE的唯一或首发症状烦躁不安、惊恐、濒死感咯血：多少量咳血咳嗽、心悸等“三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约20%的患者。,临床表现,体征呼吸急促（70）哮鸣音和/或细湿罗音发绀肺不张或胸腔积液的相应体征心动过速血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音发热：多为低热,临床表现,疑诊PTE者，注意是否存在DVT，其主要症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 测量双侧大小腿周径（相差1cm）浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,诊断,诊断程序：疑诊、确诊、求因三个步骤。PTE的临床表现多样，隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。关键是提高诊断意识，高危人群，出现疑似患者，应及时安排相应检查。,诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,确诊方法,诊断疑诊,根据临床表现，安排如下检查血浆D - 二聚体（D-dimer）：急性PTE时升高，敏感性高，特异性差，若500ug/L有排除诊断价值动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，PA-aO2增大。部分血气正常,诊断-疑诊,心电图：非特异性心电图异常，窦速，SIQIIITIII征等，需动态观察。X线胸片：鉴别价值（1）肺动脉阻塞征，（2）肺动脉高压及右心扩大征，（3）肺组织继发性改变：片状影，楔形影，肺不张影超声心动图：可提示诊断和除外其他心血管疾病，偶可确诊,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,肺动脉高压右心室肥大,正常胸片,诊断-疑诊,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查：阳性可诊断DVT，同时提示肺栓塞可能,诊断-确诊检查,临床表现及初步检查提示PTE时，应安排PTE的确诊检查1、CT肺动脉造影：确诊手段 （1）直接征象：肺动脉内充盈缺损； （2）间接征象：楔形密度增高影等2、放射性核素肺通气/血流灌注扫描3、核磁共振肺动脉造影：用于对碘过敏者4、肺动脉造影：经典确诊方法，有创检查技术,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,诊断-求因,1、明确有无DVT：深静脉超声，CT或核磁共振静脉造影，放射性核素、肢体阻抗容积图等检查 凡疑诊肺栓塞者均应检查有无DVT及寻找血栓的来源2、寻找发生DVT和PTE的诱因：对于40岁以下患者或50岁以下的复发性PTE者，应考虑易栓症的可能。不明原因者，应对隐源性肿瘤进行筛查,肺栓塞的临床分型,1、急性肺血栓栓塞症大面积肺栓塞：以休克和低血压为主要表现，持续15分钟以上，除外其他原因所致血压下降非大面积肺栓塞：不符合以上大面积肺栓塞的标准的肺栓塞,肺栓塞的临床分型,2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 呈慢性进行性发展的肺动脉高压的临床表现，后期出现右心衰，肺动脉造影证实有肺动脉阻塞征象。,鉴别诊断,1、冠心病：冠脉造影，心电图和心肌酶水平有相应的特征性变化。注意，有时可合并存在2、肺炎：血白细胞增高，抗菌治疗有效3、主动脉夹层：多有高血压，胸痛较剧烈，胸片示纵膈增宽，心血管超声或CT造影可鉴别4、特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压：CT造影可鉴别5、其他原因所致休克及晕厥：,治疗方案及原则,一般处理 严密监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持 吸氧（鼻导管或面罩） 呼吸支持 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾， 异丙肾,治疗方案及原则-溶栓治疗,适应证： 确诊的大面积PTE； 次大面积PTE是否溶栓仍有争议溶栓时间窗：14天以内，有近期新发的可适当延长。溶栓应在PTE确诊的前提下慎重进行，对有明确溶栓指证者宜尽早开始溶栓溶栓的并发症：出血（颅内出血，1/2死亡），过敏,禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：10天内的胃肠道出血，2周内大手术、分娩、器官活检；15天内严重创伤；1个月内的神外或眼科手术；2个月内的缺血性脑卒中；难于控制的重度高血压对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌症也被视为相对禁忌症,治疗方案及原则-溶栓治疗,溶栓药物及用法尿激酶：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h； 或20000IU/kg静滴2h。链激酶：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。 链激酶有抗原性，用药前需抗过敏，且半年内不宜复用。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50mg持续静滴2h。,治疗方案及原则-溶栓治疗,尿激酶或链激酶溶栓治疗后应每2-4小时测一次凝血酶原时间（PT），或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时即应启动规范的肝素治疗。rt-PA溶栓时，注射结束后，应继续使用肝素抗凝溶栓结束后的监测：出血，APTT，相关辅助检查，评估溶栓疗效,治疗方案及原则-溶栓治疗,治疗方案及原则-抗凝治疗,肺栓塞和DVT的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身机制溶栓创造条件。抗凝禁忌症：活动性出血，凝血功能障碍，未控制的严重高血压。抗凝前应测定基础，血常规 对确诊肺栓塞者，大部分禁忌症属于相对禁忌症。,抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用尿激酶或链激酶治疗结束后，APTT至正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，与肝素同时用或rtPA溶栓结束后用。肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。,治疗方案及原则-抗凝治疗,肝素使用中监测指标：定期检测APTT，血常规肝素的副反应：出血，血小板减少症肝素应用时间：至少应用天，至临床情况平稳，对大面积肺栓塞或髂静脉血栓，须用至天或更长,治疗方案及原则-抗凝治疗,低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,治疗方案及原则-抗凝治疗,华法林：使用方法：肝素或低分子肝素开始应用的第13天加用 初始剂量35mg/d，依INR调节 与肝素/低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达2后停用肝素。 根据INR值或PT值调整华法林剂量,治疗方案及原则-抗凝治疗,华法林监测方法：INR，PT应用时间：视致栓原因。通常36个月，1年甚至终生抗凝禁忌证：孕初3个月和最后6周禁用，可以肝素替代。并发症：出血（用维生素K拮抗）；血管性紫癜,治疗方案及原则-抗凝治疗,肺动脉血栓摘除术 手术风险大。仅适用于内科治疗无效的紧急情况（致命的大面积PTE或有溶栓禁忌症）介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适于有溶栓和抗凝治疗禁忌证；经溶栓和积极内科治疗无效；缺乏手