常见急危重症的识别与处理

危重病识别与处理,滕州市中医医院周永芹,滕州市中医医院,2,一、常见急危重症的范畴,滕州市中医医院,3,急危重症通常指病人的多脏器功能障碍或衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。MODS指多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome)，是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。 1、急性脑功能衰竭： 如感染、中毒、代谢等原因所致的昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,滕州市中医医院,4,2、急性循环功能衰竭，各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。病理生理分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、梗阻性休克。,滕州市中医医院,5,3、急性呼吸衰竭：呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,滕州市中医医院,6,4、急性心力衰竭：急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,滕州市中医医院,7,5、急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭是原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征，死亡率高。最常见的病因是病毒性肝炎，酒精或药物中毒性肝病，妊娠期急性脂肪肝，MODS。脑水肿是最主要的致死原因。表现为意识障碍，消化功能异常，肝功异常，胆红素升高，凝血功能障碍。除少数中毒引起者可用解毒药外，目前无特效疗法。原位肝移植是目前最有效的治疗方法，生物人工肝支持系统和肝细胞移植治疗急性肝功能衰竭处在研究早期阶段，是很有前途的新方法,滕州市中医医院,8,6、急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭是由多种病因引起的肾功能在短时间内急骤恶化，血肌酐（SCr）水平与日俱增，平均每日增加44.288.4mol/L。急性肾衰竭综合征可由肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭引起。其中肾实质性急性肾衰竭，包括有急进性肾炎、肾微细血管疾病、双侧肾大血管闭塞、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死（ATN），因各种病因的治法不同，应予以仔细鉴别，尽早明确诊断，必要时需作肾活检。急性肾衰竭综合征中以ATN为最常见。ATN可分为少尿型（400ml/d）。如果每日SCr上升177mol/L、血清钾上升1mmol/L、HCO3-下降2mmol/L，则可拟为高分解代谢型ATN。若病情迅速恶化，应积极治疗，达透析指标时，应积极采用透析疗法抢救。,滕州市中医医院,9,7、急性凝血功能障碍,凝血功能障碍(coagulation diaorders)是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。2临床分类分为遗传性和获得性两大类。1.遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。2.获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。,滕州市中医医院,10,8、肠道功能障碍及衰竭,欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见：1.胃肠功能 (gastrointestinal function)2.急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南,滕州市中医医院,11,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,滕州市中医医院,12,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,滕州市中医医院,13,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,滕州市中医医院,14,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,滕州市中医医院,15,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,滕州市中医医院,16,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,滕州市中医医院,17,皮肤粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,滕州市中医医院,18,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,滕州市中医医院,19,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,滕州市中医医院,20,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,滕州市中医医院,21,三、病情危重的评估 -“ABCDE”法,气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）,滕州市中医医院,22,肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,滕州市中医医院,23,气道评估(Airway assessment),颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动,滕州市中医医院,24,气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤,滕州市中医医院,25,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀,滕州市中医医院,26,呼吸评估(Breathing assessment),气流运动呼吸频率,滕州市中医医院,27,循环评估（Circulation assessment）,血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量,滕州市中医医院,28,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式测量血压已没有准确性,滕州市中医医院,29,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,滕州市中医医院,30,DO2 = 血氧含量 心输出量,血氧含量与 Hb、SaO2 成正比 复苏的A、B两步主要针对SaO2 复苏的C步针对心输出量和Hb量,滕州市中医医院,31,失血量的估计,创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。,滕州市中医医院,32,失血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,滕州市中医医院,33,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,滕州市中医医院,34,失血量的估计,特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿,滕州市中医医院,35,时间（小时）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真实水平,失血量的估计：Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量,滕州市中医医院,36,休克,概念： 休克是指器官灌注不足和组织氧合不足.休克的诊断依据： 低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少.,滕州市中医医院,37,机体的“假死状态”,BP,HR,失血量（占总体血量的%）,10 20 30 40 50,假死状态,死亡,滕州市中医医院,38,严重的失血性休克（处于“假死状态”）脊髓源性休克上述两种情况不会出现心动过速,滕州市中医医院,39,快速有效的判断Hb,Hb：9 12 g %,Hb：6 9 g %,Hb： 5 g %,滕州市中医医院,40,神经功能障碍Disability,瞳孔意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言语应答P (painful response): 疼痛刺激有反应U (unresponsive): 无反应,滕州市中医医院,41,全身检查Exposure,去掉全身衣服，彻底检查防止低体温,滕州市中医医院,42,进一步的检查,在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况,创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍,现代创伤病人治疗的重要进展之一,“损伤控制（Damage Control）”,现代创伤病人治疗的重要进展之一,容量复苏、保温和镇痛,滕州市中医医院,46,四、急危重症的处理技巧,滕州市中医医院,47,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,滕州市中医医院,48,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,滕州市中医医院,49,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,滕州市中医医院,50,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,滕州市中医医院,51,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,滕州市中医医院,52,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,滕州市中医医院,53,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,滕州市中医医院,54,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,滕州市中医医院,55,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,滕州市中医医院,56,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,滕州市中医医院,57,3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,滕州市中医医院,58,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,滕州市中医医院,59,4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,滕州市中医医院,60,5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,滕州市中医医院,61,（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC-CAB b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,滕州市中医医院,62,（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,滕州市中医医院,63,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,滕州市中医医院,64,五、急性重症患者的复苏液体建议,（一）复苏液体的使用必须和其他静脉液体一样谨慎要考虑液体的种类、剂量、适应症、禁忌症、潜在毒性及费用（二）液体复苏是一个十分复杂的生理过程应评估决定液体丢失的量，并用相等的液体量来补充复苏液体的选择要考虑血钠、渗透压以及体内的酸碱状态选择复苏液体剂量时，要考虑液体累积净平衡量以及患者的实际体重考虑早期使用儿茶酚胺作为休克的辅助治疗,滕州市中医医院,