前列腺癌诊断治疗指南

前列腺癌诊断治疗指南,前列腺癌是欧美国家老年男性患者最常见的恶性肿瘤，美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。在我国前列腺癌发病率相对较低，但随着男性平均寿命的提高，临床检查方法的改进，其发病率也逐渐增高。,前列腺癌流行病学,前列腺癌临床表现:,早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。,前列腺癌诊断指南诊断方法,前列腺癌诊断方法:,直肠指检 (Digital rectal examination，DRE),前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA),经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS),前列腺癌的其他影像学检查 CT， MRI，X-ray， Bone Scan,前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy),前列腺癌诊断指南诊断方法,PSA和DRE（临床）筛查： 年龄50岁(有PCa家族史45岁) 有下尿路症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值PSA检查： DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。,*AUA，ASCO，台湾指南： 年龄50岁，有PCa家族史45岁每年例行DRE、PSA检查,前列腺癌诊断指南诊断方法,PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA4ng/ml：建议复查,如 tPSA 410 ng/ml，应参考以下PSA相关变数 ： fPSA/tPSA PSAD (PSA Density) PSAV (PSA Velocity),前列腺癌诊断指南诊断方法,fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值 fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8% 国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常值 PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算得出) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (两年内至少检测三次PSA),前列腺癌诊断指南诊断方法,经直肠超声检查 (TRUS): 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者,其他影像学检查 (MRI，CT，ECT): MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐/枸椽酸盐0.86 癌的可能性大 国内王霄英等建议选取0.99作为诊断临界点，稍高于国外标准,前列腺癌诊断指南诊断方法,MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS),前列腺癌的核素检查(ECT)和X线检查 前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期。 BS: 一旦PCa诊断成立，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA20，GS评分7,前列腺癌诊断指南诊断方法,前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA 410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影像学正常，应严密随访,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.75/ml/年,重复穿刺的时机： 2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1-3个月,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的，2次穿刺阴性结果，建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状 可行经尿道前列腺切除术，送病理检查系统切片,Gleason Score (Gleason 评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区,前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级,Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。,前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检,前列腺癌诊断指南前列腺癌分期,*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3,*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；*注：当转移多于一处， 为最晚的分期,前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后,前列腺癌诊断指南,前列腺癌的初次治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗,前列腺癌治疗指南,前列腺癌的初次治疗,观察等待治疗 (Watchful Waiting),根治手术 (Radical prostatectomy),内放疗 (Brachytherapy),体外放疗（EBRT）,内分泌治疗(HT),实验性前列腺癌局部治疗,低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命、改善生活质量,对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险,低危、部分晚期PCa治疗观察等待治疗,观察等待治疗适应症:,3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE 必要时复查BS、MRI等影像学 进展者转为其它治疗,观察等待治疗观察指标:,低危、部分晚期PCa治疗观察等待治疗,禁忌症：严重心、肺、脑疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术 (RP),局限PCa (T1-T2c)治疗根治性手术,适应症： 分期T2 预期寿命10年 T2c，T3a：可选择 NHT+RP,手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机 有人建议穿刺后68周，TURP后12周,局限PCa (T1-T2c)治疗根治性手术,单纯近距离治照射疗的适应证:(推荐参考美国近距离照射治疗协会标准),同时符合以下3个条件：临床分期为T1-T2a期Gleason评分为26PSA20ng/ml、Gleason评分7 广泛手术切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,放射治疗后复发的诊治,生化复发：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发,临床复发：局部复发远处转移,放射治疗后复发的诊治,放射治疗后复发的治疗,观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：适应症：预期寿命10年 临床分期T2期 放疗后前列腺活检Gleason评分7分 挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离照射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、MAB、IHT,激素非依赖性前列腺癌治疗,激素非依赖PCa的治疗,激素非依赖PCa的概念: 雄激素非依赖PCa (AIPC) 激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效， 称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌 (HRPC) 对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为 素难治性前列腺癌,HRPC的定义: 血清睾酮达去势水平（50ng/ml） 间隔两周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移病变有进展,激素非依赖PCa的治疗 维持睾酮去势水平