白血病及淋巴瘤的规范治疗

白血病及淋巴瘤的规范治疗和康复,上海第二医科大学附属仁济医院血液科 陈芳源,淋巴瘤（Lymphoma),发病率：4.5/10万 ,年发病率1万 男性：1.39/10万 女性: 0.84/10万死亡率：1.5/10万,占恶性肿瘤第11-13位年 龄：3月-82岁（20-40岁）分 类：NHL 90%、HD 8-11%,病 因,一.病毒学说EB病毒（Epstein-Barr，EB)HTLV-T细胞淋巴瘤HTLV-T细胞皮肤淋巴瘤，蕈样肉芽肿二.免疫学说 遗传性或获得性免疫缺陷病、免疫紊 乱、干燥综合征、SLE、异体器官移植,霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议）,淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型,非霍奇金淋巴瘤国际工作分类 （1982年）,低度恶性 1.小淋巴细胞型 2.滤泡性小裂细胞为主型 3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性 4.滤泡性大细胞为主型 5.弥漫性小裂细胞型 6.弥漫性大小细胞混合型 7.弥漫性大细胞型,非霍奇金淋巴瘤国际工作分类 （1982）,高度恶性 8.免疫母细胞型 9.淋巴母细胞(扭曲细胞与非 扭曲细胞型) 10.小无裂细胞型（Burkitt)杂 类 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织 细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型及其他,影响淋巴瘤远期生存率的主要因素,病理组织学类型高度侵袭性，病程短，进展快，预后不良低度恶性，治疗上不宜太积极，生存期相对长病期：是影响预后的主要因素患者全身状态及重要脏器功能状况,影响淋巴瘤的预后因素,年龄一般行为状态重要脏器功能肿瘤负荷情况，如包快大小全身症状乳酸脱氢酶水平(LDH)结外累积分期,诊断要点 一.临床表现,全身症状发热（Pel-Ebstein热）、盗汗、消瘦、皮肤搔痒局部症状无痛性淋巴结肿大：浅表和/或深部肝脾肿大结外病变：韦氏咽环、胃肠道、神经系统 骨髓、骨、皮肤、唾液腺、甲状腺、睾丸,淋巴瘤临床表现,二.实验室检查,外 周 血：非特异性表现骨 髓：Reed-stermberg细胞（RS细胞） 淋巴肉瘤细胞白血病生 化：LDH、AKP、ESR、血钙、 Coombs试验阳性、M蛋白、 低蛋白血症、 CRP、2M,二.实验室检查,组织病理学：淋巴结、肝、脾、皮肤 累及组织活检CT 或 MRI：头颅、胸部、腹部、盆腔同位素骨扫描淋巴管造影CT-PET,淋巴瘤的治疗,放射治疗和化学治疗非霍奇金(NHL)综合治疗原则低度恶性NHL、期：必要时放疗、生物治疗、期：联合化疗单抗，必要时局部放疗中度恶性NHLA-B、A期：放疗，加化疗CHOPx4疗程A期及B期侵犯广泛 ： 化疗CHOPx2-3 放疗 化疗CHOPx2-3疗程、期：联合化疗单抗，必要时局部放疗,淋巴瘤的治疗,放射治疗和化学治疗高度恶性NHL积极的全身化疗：CHOP为主的化疗 68疗程自体骨髓移植异体的骨髓移植手术治疗、期患者,淋巴瘤的化疗方案,与CHOP方案联合治疗低度或滤泡性淋巴瘤,星期,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22,输注美罗华375mg/m2,CHOP疗程,美罗华短期维持1次/2月X4次,淋巴瘤的化疗,与CHOP方案联合治疗侵袭性淋巴瘤美罗华375mg/m2，于每次CHOP前1天使用共6-8疗程CHOP6-8疗程单用美罗华375mg/m2，每周1次4次总反应率38,淋巴瘤的化疗方案,与CHOP方案联合治疗弥漫大B细胞淋巴瘤美罗华375mg/m2 X 6疗程，每化疗周期的第一天CHOP X 6疗程，于每周期的第三天CR61，总反应率94400例老年弥漫大B细胞淋巴瘤CHOP美罗华 X 8疗程CHOP X 8疗程联合组：CR76，CHOP组CR6012月无病生存率69 vs 49总生存率83 vs 68%,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,MOPP方案氮芥、长春新碱、甲基苄秦MOPP X 6疗程ABVD方案阿霉素、博筙霉素、长春花碱、氮酰米胺ABVD X 6疗程,淋巴瘤的随访,临床复发一般在治疗后的2年目前NHL5年的生存率50-60随访的原则：第一年：1次/2月第二年：1次/3月第三年起：1次/6月,淋巴瘤的维持治疗,生物学治疗细胞因子干扰素：是一类受病毒感染的脊柱动物 细胞所产生分泌的糖蛋白干扰素：白细胞干扰素干扰素：成纤维细胞干扰素干扰素：淋巴细胞干扰素,淋巴瘤的维持治疗,生物学治疗干扰素的作用具有抗病毒抗肿瘤作用，直接杀伤肿瘤细胞，移植肿瘤细胞增值诱导肿瘤细胞的终末分化活化其它细胞因子,淋巴瘤的维持治疗,生物学治疗干扰素的应用对早期、低度淋巴瘤效果佳，有效率4060对皮肤T细胞淋巴瘤较为敏感可与化疗合用于诱导治疗可单用作为缓解后维持治疗,淋巴瘤的维持治疗,生物学治疗干扰素的剂量500万U/m2，肌肉或皮下注射，每周3次300万U/m2，肌肉或皮下注射，每天干扰素使用的疗程起效慢，一般连续应用一年干扰素的效果初治者与化疗合用，有效率75中度恶性淋巴瘤，有效率1015能延长患者的无病生存期,淋巴瘤的维持治疗,生物学治疗白细胞介素-2(IL-2)主要起免疫调节作用活化及增殖T细胞、B细胞、NK细胞刺激T淋巴细胞的增殖与分化促进B细胞增殖和产生免疫球蛋白增加巨嗜细胞、NK细胞及单核细胞的细胞毒作用诱导抗体、IFN、肿瘤坏死因子的分泌,淋巴瘤的维持治疗,生物学治疗白细胞介素-2疗效对黑色素瘤和肾细胞癌疗效较佳，20-30单用IL-2，仅对部分淋巴瘤患者有一定疗效目前作为辅助用药,淋巴瘤的维持治疗,生物学治疗单克隆抗体美罗华(Rituximab)作用能与B细胞上CD20抗原特异性结合，发生免疫反应，清除B细胞95B细胞NHL表达CD20人类造血干细胞、祖细胞、正常浆细胞和其它正常组织中不表达CD20治疗NHL安全有效的单克隆抗体,美罗华的作用机制,其它作用： 诱导细胞调亡 对耐药的B细胞淋巴瘤增加化疗的敏感性,淋巴瘤的维持治疗,过继免疫细胞树突状细胞的免疫治疗病毒和肿瘤特异性细胞毒性T细胞治疗肿瘤疫苗治疗,淋巴瘤患者平时注意事项,加强营养，提高抵抗力防止过渡疲劳注意保暖，以防感冒尽量避免接触感染的机会保持室内外的环境卫生注意个人卫生,白血病的规范治疗与康复,白血病发病情况,我国总体发病率2.62/10万欧美69/10万急性淋巴细胞白血病儿童多见慢性淋巴细胞白血病老年人多见随系白血病中年人多见,病 因,病毒：人类T淋巴细胞病毒( Human T Lymphocytotropic virus-, HTLV) C-型逆转录RNA病毒成人T细胞白血病放射：电离辐射化学：苯、乙双吗林、氯霉素等遗传：单卵性孪生子，Down综合征、Fanconi 综合征、先天性丙种球蛋白缺乏症等,ALL的FAB分类(1985年）,急性淋巴细胞白血病L1型急性淋巴细胞白血病L2型急性淋巴粒细胞白血病L3型,ANLL的FAB分类(1985年）,急性粒细胞白血病未分化型（M1）急性粒细胞白血病部分分化型(M2)急性早幼粒细胞白血病（M3）急性粒单核细胞白血病（M4）(M4Eo)急性单核细胞白血病（M5）(M5a)(M5b)红白血病（M6）急性巨核细胞白血病（M7）,急性白血病诊断要点,临床表现发热 贫血 出血 浸润,感 染,发热50%找到病灶50%无病灶 25%经血、尿、咽拭培养阳性 25%阴性 12.5%抗感染无效 12.5%抗感染有效 肿瘤性 抗菌素应用不当,感 染 的 原 因,1.粒细胞降低：CFUL升高，化疗后2.正常粒细胞的功能（趋化、吞噬）减退3.机体免疫功能缺陷4.屏障防御破坏 感染部位？致病菌？抗菌素？,贫 血,1. RBC生成减少2. RBC寿命缩短3. 失血后贫血4. 化疗后药物抑制DNA代谢,出 血,1.血小板生成减少2.血小板功能障碍3.毛细血管壁浸润4.白血病细胞瘀滞5.凝血因子异常6.DIC,浸 润,AML: 绿色瘤（粒细胞肉瘤） AMOL: 牙龈、扁桃体、皮肤、浆膜腔 ALL: 淋巴结、肝、脾、骨、 关节、睾丸 中枢神经系统浸润： 1.脑脊髓膜浸润2.脑实质浸润3.脊髓浸润,急性白血病实验室检查,外周血 血红蛋白和血小板可正常或降低 按外周血白细胞分类 白血 病 型：WBC 15109/L,有幼稚细胞 亚白血病型：WBC 10% 原始加幼稚细胞30 Auer小体：急性非淋巴细胞白血病,白血病的完整诊断,1.急性/慢性2.白血病细胞的类型3.亚型4.外周血的改变5.其他的诊断,得了白血病怎么办？,树立战胜疾病的信心积极配合医生治疗合理安排自己的起居饮食避免精张和情绪波动适当进行一些运动量不大，动作较缓慢的体育活动,白血病为什么要进行化疗,体内有大量的恶性幼稚细胞正常红细胞、血小板、白细胞数量减少病情得到缓解,急性白血病化疗的几个阶段,诱导缓解阶段使患者体内的白血病细胞尽量减少骨髓造血功能恢复正常13疗程缓解后治疗阶段进一步消灭残存的白血病细胞防止复发，延长缓解期和生存期23年,急性白血病的治疗,治疗步骤：诱导缓解： 白血病细胞 5101213 51089缓解后治疗：白血病细胞 51089 0治疗的方法：杀 诱导分化 生物调控治疗的原则：早期足量 联合化疗 间隙 个体化,急性白血病的治疗,化疗策略：1.强调早期：正常造血尚存，原发耐药低2.强调足量：药物敏感度大，残留细胞群数低3.强调一疗程缓解率: 提高无病生存率4.强调强有力的缓解后治疗：缩短疗程，重建免疫功能，降低第二肿瘤,联合化疗的优点,最大程度地杀死肿瘤细胞防止或延缓新的耐药细胞株产生,急性白血病的治疗,一.支持治疗防治感染纠正贫血控制出血尿酸性肾病防治,急性淋巴细胞白血病治疗,急淋诱导方案DVP方案L门冬酰胺霉急淋缓解后治疗方案CATMVHA,急淋缓解后治疗,HDMTXMTX ：1.52g/m2, 持续静滴24小时解救：四氢叶酸钙，停MTX后12小时用。剂量 MTX1/10,肌注，q6h8次，首剂加倍鞘注：用药后2小时,MTX10mg加DX2.5mg疗程：连续三疗程，每疗程间隔14天,脑膜白血病的防治,鞘内注射 甲氨喋呤：10mg或加Ara-C 30mg 注射用水：2ml 地塞米松：2.5mg 每周12次，共用56次颅部放疗：18002400cGy,急淋缓解后治疗,急淋缓解后治疗方案按以下顺序治疗CAT HDMTX DVP MV2 HA2 DVP再按以下方案轮转CAT 2 MV2 HA2 DVP,成人急淋预后不良因素,年龄：60岁性别：男性易睾丸复发 淋巴结和肝脾肿大， CNS浸润白细胞水平：30109/Lph1、t(8;14)、t(4;11)pre-B、成熟B、TCell诱导化疗疗效反应：4周,急性髓细胞白血病治疗,诱导治疗方案DA方案HA方案ME方案,急性髓细胞白血病治疗,小剂量化疗：1.LD Ara-C: 1020mg/m2、q12h、1421天2.LD Acla: 3-5mg/m2/d、1421天 有效率: 573.LD Harr: 0.25-1.0mg/d、持续静滴至缓解 CR率: 27.8,急性髓细胞白血病缓解后治疗,HDAra-C组：用药剂量： Ara-C 2g/m2用药途径； 静滴3小时用药时间： q12h6次疗 程： 共5疗程疗程间隔： 46周注：用药前地塞米松5mg静滴，水化和碱化,急性早幼粒细胞白血病诱导分化治疗,全反式维甲酸（ATRA） 剂 量：3060mg/日，分次口服 CR 率：85 副反应：口干、头痛、骨痛、肝损、恶 心、维甲酸综合征、高白细胞 和高颅压综合征、高组胺血征,急性早幼粒细胞白血病的治疗,砷剂治疗1.三氧化二砷 用 法：三氧化二砷10ml、 连续静滴、28天 疗 效：初治CR率73.3，复发CR率52.3 副反应：恶心、呕吐、SGPT升高、胸腹水、 腹泻、手足麻木、颜面及下肢水肿,急性早幼粒细胞白血病的治疗,砷剂治疗2.复方青黛片（硫化砷） 用 法：1.25g/次、逐增至 2.5g/次，tid 疗 程：3060天 疗 效：CR率 98.3 副反应：上腹部不适、腹泻、SGPT升高、 黄疸、皮肤和颜面潮红及皮疹,生物效应调节疗法,干扰素（IFN）：慢粒、毛细胞白血病造血因子应用：（GCSF或GMCSF）1.用途：急淋不受限，急非淋初治用，晚期慎用2.作用：促进细胞增殖，缩短粒缺，减少感染3.用法：300g/日，皮下注射,免疫治疗,IL-2: 增加NK细胞的活性Linomide:新型的免疫刺激剂单克隆抗体：抗CD33抗体，M195,造血干细胞移植（HSCT）,同基因骨髓移植（syngeneic BMT,Syn-BMT）异基因骨髓移植（allogeneic BMT,Allo-BMT）自身骨髓移植 （autologous BMT,Auto-BMT）外周血干细胞移植（peripheral blood stem cell transplantation,PBSCT） 脐血干细胞移植（cord blood stem cell transplantation,CBSCT）,急性髓细胞白血病预后因素,年龄: 5cm,睾丸及CNS受累染色体核型,白血