肝硬化全院疾病查房

肝硬化疾病查房,2016-3台州市第一人民医院,一、疾病相关知识,定义（definition),肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。,病因,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,慢性酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物的抵抗力,病因,胆汁淤滞,肝静脉回流障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,病因,非酒精性脂肪性肝炎遗传和代谢紊乱血色病（铁质沉着肝豆状核变性（铜沉积）,KF环,药物或化学毒物： 中毒性肝病,自身免疫性肝炎,免疫紊乱：,病因,血吸虫病性肝纤维化,原因不明：隐源性肝硬化约5%-10,病理,肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。,肝硬化的演变过程,正常肝脏,肝纤维化,肝硬化,肝癌,临床表现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界不清,临床表现:代偿期,症 状：乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛 体 征：肝、脾轻度肿大实验室检查：肝功能基本正常,临床表现：失代偿期,一、肝功能减退的临床表现：,1、全身症状：,2、消化道症状,临床表现：失代偿期,一、肝功能减退的临床表现,3、出血倾向和贫血,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,临床表现：失代偿期,一、肝功能减退的临床表现,4、内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少 胰岛素增多,蜘蛛痣,肝掌,皮肤色素沉着,男性乳房发育,临床表现：失代偿期,二、门静脉高压的临床表现,脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,腹水：最为显著的临床 表现失代偿期患者 75% 以上有腹水,临床表现：失代偿期,三、肝脏的情况,早期：肝脏增大，表面光滑、质中等硬,晚期：肝脏缩小、表面可成结节状、质地硬,临床表现：失代偿期,临床表现：并发症,上消化道出血：感染肝性脑病原发性肝癌肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合征门静脉血栓的形成,临床表现：并发症,感染：自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不 减,临床表现：并发症,肝性脑病：,临床表现：并发症,原发性肝癌,肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症,临床表现：并发症,电解质、酸碱平衡紊乱：低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。,肝肺综合征：,：,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,三联征,呼吸困难,低氧血症,临床表现：并发症,门静脉血栓的形成,实验室检查,其它检查,X 线钡餐 检 查：,X线虫蚀样改变,B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区,C T、MRI：可显示肝脾、肝内门静脉、肝静脉、侧枝血管形态改变、腹水,其它检查,内 镜,上消化道内镜：食管、胃底,腹腔镜：直接观察肝脾的情况,肝活组织检查：肝穿刺,诊 断:,根据：,失代偿期：乙肝、酗酒病史、血吸虫病、家族遗传病等病史肝功能减退，门脉压升高表现等,代偿期：诊断常不容易，故定期随访、肝穿刺活组织检查有利早期确诊,治疗,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗， 改善肝功能， 处理并发症。,治疗：一般治疗,1、休息、2、饮食-高维生素、高热量、低盐、禁酒3、药物疗法-护肝药、维生素、,治疗：腹水治疗,1限制水、钠的摄入：2利尿剂：螺内酯、呋塞米3提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜 血，白蛋白等4、难治性腹水的治疗： 放腹水+输注白蛋白 腹水浓缩回输 经颈静脉肝内门体分流术,治疗： : 门脉高压的手术治疗,1.分流手术：采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流到腔静脉中去。优点：有效的降低门静脉高压、防止大出血缺点：肝性脑病发生率较高、手术创伤大，并发症多2.断流手术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术，食管贲门奇静脉间的反常血流阻断及冠状静脉结扎术3、脾切除术,脾V 肾V；肠系膜上V 下腔V,治疗：并发症的治疗,对症支持治疗,治疗：肝移植,二、病史汇报,病史汇报,患者，XX，男，59岁诊断：肝炎后肝硬化失代偿期，上消化道大出血，肝性脑病，腹水，电解质紊乱患者因“腹胀、尿少、食欲下降1周”于2-17 9:30以肝炎后肝硬化失代偿期收住入院查体：神志清，精神软，慢性肝病面容，巩膜黄染明显，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆明显，移动性浊音阳性，两下肢无明显浮肿。测体温36.4度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压112/76mmHg。,病史汇报,否认药物过敏史，Braden评分18分，跌倒评分2分，ADL评分80分患者情绪稳定，家属关心，家庭条件一般。既往史：既往有乙肝肝硬化史4年，去年因“肝硬化腹水”在我科住院，出院后在长海医院治疗2次。个人史：出生于浙江台州，小学文化，农民，否认长期外地居留史，未到过疫区，否认烟酒等不良嗜好，否认放射性物质接触史，无不良生活习惯，家庭和睦。,病史汇报,婚育史：25岁结婚，离异，育有2女，均体健，家庭关系和睦。家族史：母体健，父因“肝硬化腹水”已故数十年，有6妹，有2个有“肝炎”病史，其余均均体健，否认家族中二系三代遗传性及传染性疾病史。医嘱：一级护理，低脂饮食，吸氧，记录24小时尿量，抗病毒，护肝降酶，利尿等对症支持治疗。,病史汇报,2-18 14:00 患者突然呕血约500ml，立即予以去枕平卧，头偏向一侧，吸氧、心电监护、建立两条静脉通路，遵医嘱予以补液、生长抑制素止血治疗、奥美拉唑护胃治疗、急诊血常规，交叉配血、禁食、床边备三腔二囊管等对症支持治疗。14:30血常规示：Hb 47g/l遵医嘱输B型红细胞悬液4u，16:00解柏油样大便两次，约550ml，心电监护示：HR75-128次/分 R18-21次/分 BP95-125/45-70mmhg SPO2 95-98% 。,病史汇报,2-19 11:00患者神志不清，不能唤醒，予以测毛细血糖6.0mmol/l ，予以抽血血氨256umol/l，遵医嘱予以门冬氨酸鸟氨酸降血氨治疗。2-20 16:00 患者神志转清，对答切题。2-23 8:00 患者无呕血，大便OB+，遵医嘱停心电监护，停生长抑制素治疗。,病史汇报,辅助检查：2-17 血常规示：WBC 10.7*109/L，Hb 82g/L，PLT 149*109/L2-18 血常规：WBC 21.5*109/L，Hb 47g/L，PLT 55*109/L2-19 血常规：WBC 28.6*109/L，Hb 70g/L，PLT 53*109/L2-19 血氨： 256umol/l2-20血氨：105umol/l2-22血氨：50umol/l,病史汇报,2-18 血生化：TB71.8umol/L ALT39 U/L AST 47 U/L 白蛋白21.5G/l , 血钾5.5mmol/l ，血钠128.9mmol/l2-18 凝血功能常规：PT 17.6秒（11-14.5秒） INR 1.49（0.85-1.20）PTA 57%（7%-120%）2-22 肝胆脾B超示：肝硬化、脾肿大、腹水,三、提 问？,提问,1、责任护士病史汇报是否完整？2、该患者存在的护理问题？3、肝硬化上消化道岀血引起氮质血症的原因？4、肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？5、三腔二囊管压迫止血的主要护理措施？,提问,6、生长抑制素治疗上消化道大出血如何使用，其作用机制是什么，在使用过程中应注意哪些问题？7、引起该患者的肝性脑病主要的诱因是什么，该患者的肝性脑病处第几期？8、如何对该患者进行出院指导？,分组讨论安排,内科一组：ICU组长（十八病区- 二十二病区 、EICU 、 ICU ）1、责任护士病史汇报是否完整？2、该患者存在哪些护理问题？内科二组：二十四病区组长（一病区、 三病区、二十三-二十七病区）1、肝硬化上消化道岀血引起氮质血症的原因？2、肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？,分组讨论安排,外科一组：十六病区组长（十六、十五、十四、十三、十二、八病区、急诊室）1、三腔二囊管压迫止血的主要护理措施？2、生长抑制素治疗上消化道大出血如何使用，其作用机制是什么，在使用过程中应注意哪些问题？外科二组：六病区组长（十、九、妇产科、手术室、 六病区、血透室、 中医病区 ）7、引起该患者的肝性脑病主要的诱因是什么，该患者的肝性脑病处第几期？8、如何对该患者进行出院指导？,提问-护理问题,责任护士病史汇报是否完整？该患者存在哪些护理问题？1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关2.体液过多:与肝硬化门脉高压有关3.活动无耐力,提问-护理问题,4.焦虑:与担心疾病治疗、预后有关5.潜在并发症：消化道出血、肝性脑病、血容量不足、感染、皮肤完整性受损6.知识缺乏：缺少肝硬化疾病相关知识,提问-营养失调的护理措施,饮食护理：1.蛋白质：以植物蛋白为主，血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量2.维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等。3、限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg，进水量限制在每天1000ml左右。,提问-营养失调的护理措施,饮食护理：4、避免损伤曲张静脉：软食、勿食坚硬、刺激的食5、营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血。 6、营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化。,【护理评价】患者每餐可进食约2两稀饭,提问-体液过多的护理措施,体位：平卧位，可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用托带托起阴囊。大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。避免腹内压骤增：例如避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。限制水钠摄入用药护理：使用利尿剂时应特别注意维持 水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快， 以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。,提问-体液过多的护理措施,腹腔穿刺放腹水的护理：病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，尿量、血电解质等,【护理评价】患者腹水较前明显减少，体重减轻2KG,提问-活动无耐力的护理措施,1.评估患者目前的活动程度，目前的活动和休息方式。2、提供安静舒适的环境，注意保暖。 3.协助病人日常基本生活：床铃放在易触及的地方、家属24小时陪护，床栏的使用4.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。5.出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 6.和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力,【护理评价】患者日常生活大部分可以自理,提问-焦虑、恐惧的护理措施,1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3.针对病人的顾虑确认、解释或指导。 4.耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情 发展，治疗过程。 5.介绍同室病友、互相交流，加强沟通。6.做好解释工作，减轻病人紧张、不安和 恐惧心理。,【护理评价】患者焦虑情绪较前缓解,提问-潜在的并发症上消化道出血护理措施,1.禁食2.卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅、3、建立两条静脉通路4、遵医嘱用药：补液、止血、必要时输血5、做好心理护理、基础护理6.密切病情观察。【护理评价】患者呼吸道通畅，血压正常,提问-潜在的并发症血容量不足护理措施,1、体位：平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅2、建立两条静脉通路，遵医嘱用药：补液、止血、输血等3、吸氧、4、心电监护、密切观察患者的神志、反应、HR/R/BP、尿量、有无呕血、便血、血常规等5、做好心理护理、基础护理。【护理评价】患者生命体征平稳，血压正常,提问-潜在的并发症肝性脑病护理措施,1.密切注意肝性脑病的早期征象：有无冷漠或欣快，行为异常（哭泣、叫喊、当众便溺）、扑翼样震颤等，监测生命体征。2.去除诱因：清除胃肠内积血、控制感染、避免快速利尿大量放腹水、保持排便通畅等。3.专人护理，卧床休息。4. 关心病人，做好心理护理。5. 定期复查血氨、肝、肾功能、电解质。6. 用药护理【护理评价】患者神志清，定向力、反应力正常,提问-潜在的并发症皮肤完整性受损的危险护理措施,1.保持床单位平整、干燥、整齐。2.评估皮肤的受压程度。3.清洁皮肤，保持皮肤的清洁、干燥，修剪指甲防抓伤。4.加强营养的摄入，增强抵抗力,【护理评价】患者皮肤完整,提问：,肝硬化上消化道岀血引起的氮质血症的原因是什么？,1、肠源性氮质血症：一般于岀血后数小时后开始上升，24-48小时达高峰，3-4d后恢复如初。其原因是由于肠道内血液蛋白的分解产物被吸收入血所致。2、肾性氮质血症；周围循环衰竭导致有效循环血量减少，使肾血流量减少，肾小球率过滤和肾排泄功能减少，从而使血中氮质存留。3、肾前性氮质血症 在原有的生长损害的基础上，岀血会进一步加重。,提问：肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？,1、药物2、三腔二囊管3、内镜下止血4、手术治疗,门体静脉分流术,脾肾静脉分流术,放射介入-TIPSS,提问,三腔二囊管压迫止血的主要护理措施？ 1、术前准备 2、留置期间的护理 3、并发症的预防,提问,生长抑制素治疗上消化道大出血如何使用，其作用机制是什么，在使用过程中应注意哪些问题？ 首剂量快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行静脉滴注（或泵入），疗程天。半衰期一般为分钟左右，静脉注射后分钟内起效，分钟内即可达峰浓度。机制：能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等持续使用，使用中断超过5分钟，重新给一次冲击剂量 摘自2010版急性上消化道出血急诊诊治专家共识,提问,引起该患者的肝性脑病主要的诱因是什么，该患者的肝性脑病处第几期 上消化道出血、4期,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,提问,